1. Ультразвуковая диагностика миомы матки.

Миому матки характеризует массовое распространение в женской популяции, медленный рост, относительная редкость осложнений, практически абсолютная доброкачественность течения. Еще на начальных этапах развития эхографии малого таза В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин смогли сделать обнадеживающий вывод о том, что "использование метода в подавляющем большинстве случаев позволяет точно определить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов и, основываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную тактику ведения". Эхографические критерии диагностики разнообразных вариантов миомы матки детально описаны многочисленными авторами. Обычно миома имеет округлую (или овоидную) форму с ровными контурами. Эхогенность обычно несколько сниженная. У миомы нет анатомической капсулы, что, как правило, можно заметить при эхографии небольших узлов без нарушения трофики. При росте узла образуется его псевдокапсула за счет сдавливания его периферических мышечных волокон. Интерстициально-субсерозная миома представляет из себя промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к наружному росту. Субсерозно расположенные миоматозные узлы всегда приводят не только к увеличению матки, но и к существенной деформации ее контура. Субсерозный узел на узком и длинном основании - миома на ножке, или межсвязочная миома, нередко представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих случаях реально помогает только визуализация обоих яичников. Межмышечная миома с центрипитальным ростом - промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел в итоге деформирует полость матки. Диагностика субмукозной миомы, как причины кровотечения, является, наверное, одной из самых важных и тонких задач гинекологической эхографии. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами эндометрия. Одним из исходов длительного существования субмукозного узла является постепенное "выдавливание" его из полости матки, завершающееся "рождением" узла. Основание узла при этом превращается в длинную и тонкую ножку. Ультразвуковая диагностика рождающегося узла не очень сложна, но требует определенных навыков, в частности внимательного исследования шейки матки и цервикального канала. Шеечная миома составляет 8-10% от всех локализаций миомы. При диагностике этой патологии в первую очередь обращает на себя внимание увеличение за счет узла и деформация шейки матки. Визуализация 3-х и более миоматозных узлов позволяет сделать вывод о множественной миоме матки.

2. Особенности ультразвуковой диагностики миомы матки при ее дегенеративных изменениях.

Собственно говоря, известно, что миома матки - всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно - жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной - 4 мм. Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов. Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла. При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму. Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза, при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны, в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза. Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень. Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла. Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности. Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле. Поведение миомы при беременности несколько парадоксально - чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности. Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах - с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не "сидит" на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа "вылущенного" узла, а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств. Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.

2. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.

4. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.

5. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak's gynecology // Williams&Willkins. 1996. P. 212.

6. Dodson M.J. (eds). Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone. 1995.

7. Jaffe R., Warsof S.L. Color Doppler imaging in obstetrics and gynecology // by McGraw-Hill, INC. 1992.

8. Goldstein S., Timor-Tritsch I. Ultrasound in Gynecology // Churchill Livingstone Inc. 1995.

9. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии // СПб. ЗАО "ЭЛБИ". 2000.

3.4.1.6.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей матки.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.

2. Доплерография в дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолей матки.