4. Ультразвуковая диагностика кист предстательной железы.

Медианные кисты приводят к обструкции при сдавлении семявыносящих протоков и бывают двух типов: содержащие и не содержащие семя. Наиболее часто встречается последний тип кист; их источником являются структуры мюллерова протока и семенного бугорка. Происходящие из семенного бугорка или слегка выше него, мюллеровы кисты часто распространяются выше основания простаты. Кисты семенного бугорка обычно имеют диаметр не более 15 мм, располагаются строго по средней линии железы. Кисты, содержащие семя, возникают из структур, развивающихся из вольфова протока (чаще всего из семявыносящего протока). Ультразвуковая картина обоих типов медианных кист практически одинакова — определятся анэхогенная структура округлой или овоидной, слегка вытянутой, формы.

5. Ультразвуковая диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой оброкачественную опухоль, приводящую к обструкции выхода мочи из мочевого пузыря. Частота возникновения заболевания повышается с 20 % в возрасте 41—50 лет до 50 % у мужчин 51—60 лет и более 90 % у мужчин старше 80 лет. Клинически ДГПЖ проявляется симптомами нарушения мочеиспускания и хронической задержки мочи.

В норме у молодых людей без доброкачественной гиперплазии четкие различия между центральной и периферической областями при ультрасонографии отсутствуют. В случае развития ДГПЖ граница между ними становится четко определяемой. При ультрасонографии заболевание проявляется увеличением объема центральной (внутренней) области железы. Гиперплазия переходной зоны приводит к формированию «боковых долей». Увеличение зоны периуретральной железистой ткани и центральной зоны вызывает появление т.н. «средней доли».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate.— Prostate. —1981; 2: 35-49.

2. Miller GJ. Histopathology of prostate cancer: Pre­diction of malignant behavior and correlation with ultrasonography.—Suppl. Urology.— 989; 33:19.

3. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вме­шательства в диагностике и лечении урологи­ческих заболеваний в урологии. Дисс. докт. М., 1989.

4. Кушнеров А.И. Возможности трансректального ультразвукового исследования предстательной железы // Медицинские новости. - 1997. – N6.- С.13-18.

5. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И. Онкоурология, - Минск, 2001- 256с.

6. Кауе KW. Changing concepts of sonographic pros­tate Anatomy with Benign Hyperplasia.— J. Endourology.— 1989; 3: 103-108.

7. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y. Change in the internal pattern of the prostate on transrec­tal ultrasonography with aging.— Ultrasound in Medicine & Biology.—1994; 20 (suppl. 1): 246.

8. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate/ Am J Clin Pathol 1968;49:347-357.

9. McNeal JE. The prostate gland morphology and pathology.— Monogr. Urol.— 1983; 4: 3.

10. McNeal JE. Anatomy of the prostate and morpho­genesis of BPH.— Prog. Clin. Biol. Res.— 1984; 145:27-53.

11. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate.— Am. J. Clin. Pathol.— 1968; 89: 41-48.

3.1.3.3.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний предстательной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Новообразования предстательной предстательной железы.

2. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы.

1.Новообразования предстательной железы, как и других органов, имеют добро- и злокачественную природу.

Существует международная гистологическая классификация опухолей предстательной железы (Mostofi, 1980):

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

1. Аденокарцинома (карцинома).

• мелкоацинарная,

• крупноацинарная,

• крибриформная,

• солидная (трабекулярная),

• прочие.

2. Переходно-клеточная карцинома.

3. Плоскоклеточная карцинома.

4. Недифференцированная карцинома.

П. Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

• рабдомиосаркома,

• лейомиосаркома,

• прочие.

III. Смешанные опухоли.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолевидные поражения и эпителиальные нарушения.

A. Нодулярная гиперплазия.

Б. Прочие гиперплазии.

• гиперплазия при атрофии,

• фокальная интраацинарная гипер­плазия (вторичная гиперплазия),

• базально-клеточная гиперплазия,

B. Атрофия.

2. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы (РПЖ). Как правило, заболевание имеет скрытое клиническое течение. Большинство больных предъявляет жалобы на нарушение мочеиспускания. Боли в костях являются признаком метастазов. Диагноз РПЖ должен быть подтвержден морфологически с помощью биопсии. В настоящее время показания к ранней диагностике рака предстательной железы (РПЖ) все еще обсуждаются. На практике ими являются: патологические данные пальцевого ректального исследования (ПРИ), уровень ПСА более 2,5— 3,0 нг/мл, повышение ПСА более 1 нг/мл за год (более 0,75 нг/мл за год при уровне ПСА > 4 нг/мл и ОД—0,5 нг/мл за год при уровне ПСА < 4 нг/мл). Если уровень ПСА у пациента выше, чем прогнозируемый (PPSA), или содержание свободной фракции ПСА менее 25%, то он также относится к группе «высокого риска».

При ТРУЗИ рак простаты может быть представлен гипоэхогенным узловым образованием в периферической зоне, с измененной васкуляризацией и гипоэхогенным участком, прилегающим к опухолевому узлу, областью повышенной васкуляризации, диффузной гипоэхогенной областью, локальным выбуханием капсулы, неровностью или плохой диф-ференцировкой капсулы, узлом в центральной области железы.

Классическая ультразвуковая картина РПЖ — гипоэхогенная область в периферической области простаты. Однако не все раки являются гипоэхогенными и, наоборот, не все гипоэхогенные образования являются злокачественными. Визуализация опухолевого очага зависит от наличия изменений в паренхиме железы, которые дает опухолевая ткань и окружающие ее ткани. Распространенная опухоль часто имеет повышенную эхогенность, в то время как небольшая опухоль с выраженной воспалительной или сосудистой реакцией выглядит как гипоэхогенное образование. Еще более ранний рак имеет невыраженную окружающую реакцию и является изоэхогенным, невидимым при серошкальном ТРУЗИ. С широким использованием определения уровня ПСА, ставшим скрининг-тестом рака простаты, большинство опухолей обнаруживаются в этой, самой ранней, невидимой на ТРУЗИ стадии. Таким образом, центральным вопросом в ультразвуковой диагностике РПЖ является обнаружение его изоэхогенных форм. Последнее возможно при повышении разрешающей способности ТРУЗИ или использовании большого количества биопсий. Дополнительной проблемой в ультразвуковой диагностике заболевания является тот факт, что обнаруживаемые при ТРУЗИ очаговые изменения в периферической области железы могут иметь доброкачественную природу. Так, гипоэхогенным образованием в периферической области железы кроме рака простаты может быть периферически расположенный узел доброкачественной гиперплазии, зона инфаркта или простатита, а также простатическая интраэпителиальная опухоль.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate.— Prostate. —1981; 2: 35-49.

2. Miller GJ. Histopathology of prostate cancer: Pre­diction of malignant behavior and correlation with ultrasonography.—Suppl. Urology.— 989; 33:19.

3. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вме­шательства в диагностике и лечении урологи­ческих заболеваний в урологии. Дисс. докт. М., 1989.

4. Кушнеров А.И. Возможности трансректального ультразвукового исследования предстательной железы // Медицинские новости. - 1997. – N6.- С.13-18.

5. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И. Онкоурология, - Минск, 2001- 256с.

6. Кауе KW. Changing concepts of sonographic pros­tate Anatomy with Benign Hyperplasia.— J. Endourology.— 1989; 3: 103-108.

7. Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y. Change in the internal pattern of the prostate on transrec­tal ultrasonography with aging.— Ultrasound in Medicine & Biology.—1994; 20 (suppl. 1): 246.

8. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate/ Am J Clin Pathol 1968;49:347-357.

9. McNeal JE. The prostate gland morphology and pathology.— Monogr. Urol.— 1983; 4: 3.

10. McNeal JE. Anatomy of the prostate and morpho­genesis of BPH.— Prog. Clin. Biol. Res.— 1984; 145:27-53.

11. McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate.— Am. J. Clin. Pathol.— 1968; 89: 41-48.

3.1.3.4.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний органов мошонки.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1.Расширение сети яичка.

2.Кисты яичка.

3. Кисты придатка.

4. Гидроцеле.

5. Перекрут яичка.

6.Острый эпидидимит.

7. Острый орхит.

8. Хронический эпидидимит.

9. Инфаркт яичка.

10. Травма яичка.

11.Крипторхизм.

12.Варикоцеле.

1. Расширение сети яичка. Заболевание чаше проявляется у мужчин после 50 лет. Расширение семенных канальцев на уровне средостения яичка воспринимается как доброкачественное состояние и не должно интерпретироваться как опухоль. Считается, что расширение протоков или кисты rete testis является следствием обструкции протоковой системы опухолью, воспалительным процессом или после травмы. Многие больные имеют клинически пальпируемое сперматоцеле. Теоретически у любого больного с обструкцией дистальнее rete testis должно предполагаться его расширение. В процесс вовлечено средостение яичка начиная от периферии рядом со сперматоцеле и распространяется на различное расстояние внутрь яичка. В его паренхиме определяются мелкие кистоподобные структуры — косые срезы расширенных семенных канальце. Несмотря на то, что это состояние имеет типичную ультразвуковую картину, иногда могут возникать трудности в дифференциальном диагнозе с опухолью яичка, воспалением или инфарктом. В некоторых случаях расширенные протоки могут напоминать расширение внутрияичковых вен (внутрияичковое варикоцеле), при этом для дифференциального диагноза необходимо использовать цветной доплер.

2.Кисты яичка. Внутрияичковые ретенционные кисты являются наиболее частыми образованиями, случайно выявляемыми при ультрасонографии. Частота их обнаружения увеличивается с возрастом (у мужчин старше 60 лет кисты встречаются в 8—10 % исследований). Ультразвуковая картина кист такая же, как и в других органах, — анэхогенные округлые образования с тонкими эхогенными стенками или без стенок. Считается, что кисты возникают вследствие обструкции протоков яичка. Кисты могут обнаруживаться в белочной оболочке и пальпироваться в виде плотных образований размером с булавочную головку. Происхождение таких кист остается неясным; возможно они возникают вследствие воспалительного процесса, травмы или являются врожденными. Кистозная дисплазия яичка является очень редкой врожденной патологией. Как правило, она сочетается с агенезией почки на этой же стороне или дисплазией обеих почек.

Кистозные изменения обычно возникают в rete testis и близлежащих протоках; может происходить атрофия остальной паренхимы яичка. Эпидермоидные кисты яичка являются очень редкой патологией и насчитывают приблизительно 1 % образований яичка. Эпидермоидные кисты обычно обнаруживаются у мужчин после 20 лет. При ультрасонографии киста выглядит как образование в виде концентрических колец, похожих на луковицу в разрезе. В некоторых случаях она может иметь вид мишени или быть неотличима от опухоли. Иногда может встречаться кальцификация стенок или содержимого кисты.

3.Кисты придатка. Кисты и сперматоцеле придатка встречаются примерно у 70% мужчин, наиболее часто — в его головке. Образования безболезненны, хотя могут быть чувствительными при усиленной пальпации. Кисты придатка могут быть одиночными и множественными, размеры варьируют от крошечных до довольно больших. Последние могут быть ошибочно приняты за гидроцеле. Большое сперматоцеле отличается от гидроцеле своей анатомической локализацией, наличием стенки, эксцентрическим смещением яичка. В отличие от гидроцеле, сперматоцеле является более плотным образованием из-за более высокого внутреннего давления. Кроме этого, может быть видна стенка, полностью окружающая сперматоцеле. В некоторых случаях происходит полное кистозное изменение головки придатка. При определенном усилении ультразвукового сигнала в сперматоцеле может определяться внутреннее эхо. Считается, что оно возникает из-за наличия в просвете сперматоцеле нежизнеспособных сперматозоидов. Если жидкостное образование имеет размеры более 4 см в диаметре, то наиболее вероятно, что это сперматоцеле. Утолщение стенок кисты почти всегда является признаками воспаления и часто встречается после ее диагностической пункции.

4.Гидроцеле. Гидроцеле представляет собой скопление жидкости в полости между париетальным и висцеральным листками серозной оболочки и является наиболее частой причиной безболевого увеличения размеров мошонки. Сообщающееся с брюшной полостью гидроцеле возникает при функционирующем processus vaginalis, жидкость может перемещаться во время клинического обследования при изменении внутрибрюшного давления. Несообщающееся с брюшной полостью гидроцеле не изменяется при пальпации или изменении положения тела. Хроническое гидроцеле имеет толстые стенки и толстые перегородки. При фуникулоцеле (кисте семенного канатика) сферическое плотно-эластическое образование определяется вблизи пахового кольца. Ограниченное гидроцеле может обнаруживаться у до 65 % мужчин. Оно может быть первичным (идиопатическим) или вторичным (воспалительным). Гидроцеле может быть двухсторонним в 10 % случаев. При ультрасонографии в мошонке определяется анэхогенная жидкость, окружающая яичко. Жидкость может иметь внутреннее эхо, что может объясняться наличием кристаллов холестерина, крови (гематоцеле), гноя (пиоцеле), нитей фибрина или грыжи. Во многих случаях видны свободно перемещаемые кальцинаты (флеболиты, зерна, осадок). Некоторые из них имеют вид «бычьего глаза», с центральной кальцификацией и гипоэхогенной границей. Считается, что они могут возникать при осаждении кальция на спущенные клетки эпителия. Гидроцеле больших размеров с толстыми стенками почти всегда возникает при эпидидимоорхите. Лимфоцеле мошонки имеет такие же ультразвуковые признаки, как и гидроцеле. Лимфоцеле обычно возникает через недели или месяцы после трансплантации почки.

5.Перекрут яичка. Перекрут яичка является экстренной патологией. Если лечение начинается в течение 4—6 часов после появления симптомов почти всегда яичко можно сохранить. Между 4 и 10—12 часами 75 % яичек все еще жизнеспособны, после 10—12 часов — только 10—20 %. В экспериментах на животных показано, что нормальная ультрасонографическая картина яичка через 6 часов после появления болей практически исключает диагноз перекрута.

При ультрасонографии в острой фазе перекрута яичко увеличено в размерах и становится диффузно гипоэхогенным, придаток увеличивается и становится неоднородным. Могут выявляться извилистость семенного канатика и ненормальное положение яичка. Иногда выявляется утолщение стенок мошонки более 5 мм из-за их отека и реактивное гидроцеле. Участки неоднородности указывают на необратимое ишемическое повреждение паренхимы яичка. Отсутствие кровотока на стороне заболевания при цветовом доплеровском исследовании, в сравнении с нормальным противоположным яичком имеют чувствительность 80-100% и специфичность 90-100%. Если кровоток по внутрияичковым сосудам все еще регистрируется, то, как правило, определяется высокий индекс резистентности. Необходимо помнить, что тяжелый орхоэпидидимит также может приводить к ишемии яичка из-за отека и венозного тромбоза, и, наоборот, периоды гиперемии могут возникать при частичном перекруте после спонтанного раскручивания. В этих случаях во внутрияичковьгх артериях регистрируется низкорезистивный кровоток. В подострой фазе (недиагносцированном перекруте) — от 1 до 10 дней после возникновения симптомов — яичко и придаток увеличены и паренхима яичка неоднородна из-за геморрагических инфарктов. Далее яичко постепенно уменьшается в размерах, становится маленьким и гипоэхогенным, с относительно увеличенным придатком.

6.Острый эпидидимит. Острый эпидидимит является наиболее частой причиной болевого отека мошонки у мужчин старше 18 лет и составляет по меньшей мере 75 % от всех воспалительных заболеваний органов мошонки. Приблизительно в 25 % случаев острый эпидидимит сочетается с острым орхитом. Заболевание двухстороннее в 10 % случаев. Эпидилимит обычно вызывается ретроградной инфекцией (через мочеиспускательный канал или ductus deferens) или при гематогенном распространении. При ультрасонографии определяется отек хвоста придатка и семенного канатика, обычно с диффузным или локальным снижением их эхогенности. При цветовом доплеровском исследовании воспаленные участки гиперваскулярные (воспалительная гиперемия) по сравнению с нормальным придатком. Гипер-васкулярность придатка, особенно хвоста, как симптом эпидидимита, имеет чувствительность. Стенки мошонки утолщены (>5 мм) из-за реактивного отека. Может определяться реактивное гидроцеле. Гипоэхогенные очаги, окруженные зонами гиперемии, указывают на абсцедирование. Головка придатка и яичко часто не изменены. При вовлечении в воспалительный процесс яичка последнее увеличивается в размерах и становится гипоэхогенным — диффузно или локально. Иногда яичко выглядит нормальным при обычном серошкальном исследовании, но гиперваскулярно при цветовой доплерографии. Пиковая скорость во внутрияичковых артериях повышается до 1,7— 2 м/с или даже выше. Индекс резистентности (RI) в яичковой артерии снижается менее 0,5, в артерии придатка — менее 0,7.

7.Острый орхит. Изолированный орхит является редким заболеванием и может вызываться вирусной инфекцией (свинка, СПИД). Как правило, орхит сочетается с эпидидимитом — орхоэпидидимит. При ультрасонографии яичко увеличено в размерах, с диффузными и очаговыми гипоэхогенными участками. Яичко или его часть становится гиперваскулярным при цветовом доплеровском исследовании. Заболевание часто сопровождается реактивным гидроцеле.

8.Хронический эпидидимит. Хронический эпидидимит может быть следствием повторных эпизодов острого эпидидимита или результатом его неправильного лечения. Причинами могут быть также туберкулез или паразитарные заболевания. При ультрасонографии вовлеченные в патологический процесс ткани придатка неравномерно эхогенны, с участками калъциноза. Хронический орхит является очень редким заболеванием, во всем мире описано приблизительно 150 случаев. Возникает преимущественно у мужчин старше 40—50 лет. При гранулематозном орхите в яичке могут определяться диффузные или очаговые изменения, часто с кальцинозом, иногда ультразвуковая картина может быть неотличима от опухоли яичка. Гранулематозныи эпидидимоорхит может также развиваться как позднее осложнение на введение бацилл Кальмет-Жерена при лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Саркоидоз очень редко (1 % случаев заболевания) может поражать яички, придатки и семенной канатик. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное образование в яичке или,реже, в придатке, очень похожее на опухоль;дифференциальный диагноз с опухолью только на основании сонографии может быть невозможен.

Пахивагиналит возникает вследствие воспаленияили травмы и приводит к диффузному или локальному утолщению оболочки, иногда с образованием тени из-за ее кальциноза.

9.Инфаркт яичка. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, обычно на периферии яичка. Иногда может определяться клиновидная, аваскулярная при цветовом доплеровском исследовании область. Для правильной оценки ультразвуковых изменений и отличия от опухоли очень важным вляются клинические данные. Некротизирующий васкулит яичка может наблюдаться у 86 % больных с системными проявлениями узелкового периартериита. Заболевание редко манифестируется изолированным поражением яичка. Яичко болезненное; изменения включают артериит, инфаркт, гематому и формирование аневризмы.

10.Травма яичка. У больных с травмой яичка ультрасонография используется для выявления внутрияичковых кровоизлияний, целостности паренхимы яичка и придатка, гематоцеле, оценки состояния сосудов и для дальнейшего наблюдения за выявленными изменениями. Признаками повреждения яичка являются неровность контуров, чередование участков сниженной и повышенной эхогенности. Наличие внутреннего эхо требует дифференциальной диагностики между гематоцеле и простым серозным гидроцеле. Толстые перегородки и утолщение стенок характерно для хронического гематоцеле. Иногда могут обнаруживаться участки кальциноза. Хроническое гематоцеле может напоминать хроническое гидроцеле или пиоцеле. Внутрияичковые кровоизлияния могут напоминать опухоль яичка, а опухоли яичка часто обнаруживаются после даже минимальной травмы мошонки. Согласно некоторым исследованиям, в 1—31 % случаях разрыв яичка может быть не диагностирован при ультрасонографии. Тонкие линии разрыва белочной оболочки без внутрияичковых кровоизлияний и без экструзии яичковой ткани могут привести к ложноотрицательной диагностике разрыва. Отсутствие гематоцеле не исключает диагноза разрыва яичка.

11.Крипторхизм. При крипторхизме одно или оба яичка расположены вне полости мошонки, по ходу пути их опущения от нижнего полюса почки до внутреннего пахового кольца. В 75—80 % случаев яичко находится в паховом канале между внутренним и наружным паховыми кольцами (поверхностное паховое расположение). Значительно реже яичко можно обнаружить в треугольнике Скарпа кпереди от бедренных сосудов (феморальное или круральное), под кожей корня полового члена (пениальное), кпереди от анального отверстия (перинеальное), в тазу (пельвикальное) и в одном и том же паховом канале оба яичка (парадоксальное или трансверсалъное). Частота возникновения опухоли примерно в 50 раз выше в неопущенном яичке, чем в нормальном. Наиболее частыми опухолями являются семинома и эмбриональноклеточная карцинома. Как правило, опухоли возникают при внутрибрюшной локализации яичка. Вероятность малигнизации напрямую связана с увеличением расстояния от яичка до мошонки; так при внутриабдоминальной локализации яичка частота малигнизаций в 6 раз выше, чем при его положении в паховом канале. Врожденные паховые грыжи также часто сочетаются с неопущением яичка. Они возникают при отсутствии облитерации узкого канала между processus vaginalis и брюшной полостью. Поскольку с опущением яичка тесно связана облитерация processus vaginalis, то более чем 90 % больных с неопущенным яичком имеют грыжевой мешок. Ультразвуковое исследование помогает обнаружить яичко в паховом канале, определить его размеры, оценить состояние паренхим. Гипогрофированное яичко обычно пониженной эхогенности. Оценка паренхимы неопущенного в мошонку яичка важно с точки зрения проблемы фертильности и повышенной частоты герминогенных опухолей.