5.3. Клиническое обследование больного

Обследование больного начинают со сбора жалоб и анамнеза. Тщательный сбор жалоб и анамнеза при индивидуальном собесе­довании зависит от подготовленности врача и его умения общать- ся с больным. Расспрос больного ведут по определенной схеме. Выясняют изменения общего состояния больного (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние ды­хательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно- кишечного тракта. Особое внимание уделяют «сигналам тревоги», к которым относятся кровохарканье, желтуха, увеличение лим­фатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги» нужно провести углубленное обследование в целях исключения диагноза онколо­гического заболевания.

Необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злока­чественной опухоли больной может и не предъявлять определен­ных жалоб, за исключением лиц, имеющих предопухолевые забо­левания. В таких случаях подозрение на малигнизацию должно воз­никнуть при изменении характера ощущений, которые больной отмечал до этого, возможно, уже на протяжении нескольких лет.

Важно при сборе анамнеза не ограничиваться выяснением симп­томов заболевания какого-нибудь одного органа. Необходимо акцен­тировать внимание на имевших место ранее лечебных и оперативных пособиях, что может оказать помощь при диагностике настоящего заболевания как рецидива или метастаза удаленной опухоли.

Осмотр и пальпация больного наряду со сбором анамнеза явля­ются важной составной частью постановки диагноза злокачествен­ной опухоли. Главным правилом для врачей должен стать полный наружный онкоосмотр больного, в который входит осмотр и паль­пация кожи, видимых слизистых, всех периферических лимфати­ческих узлов (затылочных, шейных, подчелюстных, над- и под­ключичных, подмышечных, кубитальных, паховых и подколен­ных), щитовидной, молочных желез, а также шейки матки, у муж­чин — яичек, прямой кишки. Подобная тактика объясняется сле­дующими моментами. Во-первых, локальное поражение может явиться вторичными признаками (отдаленными метастазами) опухоли, локализующейся совсем в другом месте. Например, над­ключичные лимфатические узлы слева могут поражаться при раке желудочно-кишечного тракта, раке левого легкого, лимфограну­лематозе, лимфомах и т.д. Во-вторых, возможно синхронное воз­никновение множественных опухолей одной (базалиомы, мела- номы кожи) или разных локализаций. В-третьих, при полном ос­мотре больного нужно выявить выраженную сопутствующую па­тологию, что может повлиять на объем дополнительного обследо­вания и характер лечения. После завершения физикального об­следования врач должен решить, какие дополнительные методы диагностики показаны в данном случае.

Основные принципы инструментального обследования онколо­гического больного обусловлены особенностями распространения опухолевого процесса в организме:

• определение распространения опухолевого процесса в преде­лах пораженного органа: уточняют величину опухоли, ее локали­зацию относительно анатомических структур органа, анатомиче­скую форму роста, степень инвазии в стенку полого органа, про­растание соседних органов и тканей;

• исследование зон регионарного лимфооттока для обнаружения возможного метастатического поражения лимфатических узлов;

• выявление вероятных отдаленных органных метастазов с уче­том приоритетности их возникновения при опухолях различных локализаций.

В этих целях используют современные методы визуализации внутренних органов из арсенала лучевой и эндоскопической диа­гностики.

Лучевая диагностика. Это исследование включает несколько основных видов.

1. Рентгенодиагностика:

а) базовая рентгенодиагностика;

б) компьютерная томография (КТ);

в) магнитно-резонансная томография (МРТ).

2. Радионуклидная диагностика.

3. Ультразвуковая диагностика.

Базовая рентгенодиагностика. Метод исследования включает рент­геноскопию (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения — УРИ), флюорографию, рентгенографию и линейную томографию и др.

Рентгенотелевизионное просвечивание в основном применяют при контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и дыха­тельной системы. При этом, помимо визуальных данных, рентгено­лог может получить рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Также под рентгенотелевизионным контролем можно выполнить пункци- онную биопсию и рентгеноэндоскопические процедуры.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеваритель­ного тракта — основной метод диагностики опухолевых образо­ваний глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обследуют одновременно. Сначала первая порция барие­вой смеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пище­вода и изображение внутреннего рельефа желудка. Затем после приема до двух стаканов бариевой взвеси достигается тугое запол­нение желудка. При использовании газообразующей смеси или физиологическом заглатывании воздуха получается двойное кон­трастирование, позволяющее исследовать рельеф слизистой же­лудка. Исследование рельефа слизистой выходного отдела желуд­ка и двенадцатиперстной кишки достигается дозированной комп­рессией специальным приспособлением (тубусом) на рентгено­вском аппарате.

Ирригоскопия — ретроградная контрастная клизма — использу- ется для исследования прямой и толстой кишки. Под контролем рентгеноскопии с помощью аппарата Боброва в просвет прямой кишки вводят до 4,5 л контрастной массы для получения тугого заполнения толстой кишки. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования толстую кишку заполняют воздухом, при этом получают картину внутреннего рельефа и всех анатомических осо­бенностей.

Ирригоскопию выполняют после пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии, выполненных предвари­тельно проктологом, так как эти отделы толстой кишки плохо видны при ирригоскопии. При контрастной рентгеноскопии по­лых органов желудочно-кишечного тракта выявляют следующие симптомы опухолевого поражения:

• дефект наполнения, характерный для опухолей, экзофитно- растущих внутрь просвета органа;

• стойкое (органическое) сужение просвета полого органа с его деформацией, что характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным поражением;

• ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом заполнении и при двойном контрастировании), характер­ная для инфильтративного рака, растущего в стенке органа и кна­ружи от него.

По косвенным рентгенологическим признакам при обнаруже­нии сдавления извне можно предположить наличие опухоли в смежных органах.

Рентгенологическое исследование (наряду с диагностической флюорографией) широко используют в диагностике легочной па­тологии и костно-суставной системы.

При изучении легочной патологии отслеживают такие измене­ния, как единичные или множественные очаги и фокусы пораже­ния, вентиляционные расстройства (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз), патологические изменения корня легкого (расширение его с потерей структуры), расширение тени средо­стения (при поражении медиастинальных лимфатических узлов или при опухолях средостения), наличие жидкости в плевральной полости или уплотнений на паракостальной или междолевой плев­ре (при специфическом метастатическом плеврите или мезотели- оме плевры).

При изучении костно-суставной патологии возможно обнару­жение таких признаков злокачественного поражения, как утол­щение кости с ее деформацией, деструкция губчатого или ком­пактного вещества, остеопластические очаги.

В дальнейшем для уточнения диагноза требуется линейная или компьютерная томография.

Линейная томография (ЛТ) — метод изучения срезов внутрен­них органов при исследовании легких, средостения и костно-сус- тавной системы.

Данный метод исследования позволяет при периферическом раке легкого или опухоли плевры получить четкое изображение патологического очага, оценить его контуры, структуру и отно­шение к окружающим тканям.

При центральном раке легкого ЛТ позволяет получить изобра­жение опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха с оценкой степени его проходимости.

При диагностике корневой или медиастинальной лимфадено- патии обнаружить пораженные лимфатические узлы, так как при ЛТ в отличие от компьютерной томографии нормальные лимфа­тические узлы не видны.

И, наконец, в диагностике опухолей гортани ЛТ позволяет об­наружить дополнительные ткани и деформацию просвета органа.

Специальные виды рентгенографии, такие как холецистография, маммография и ее разновидности (цисто- и дуктография), рент­генография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмо- перитонеума, париетография, фистулография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, а также ангиография, лимфография, экскреторная урография и другие виды исследова­ния, проводят исключительно в специализированных учреждениях.

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютер­ная томография (РКТ) — рентгеновский метод исследования, ос­нованный на компьютерной обработке данных о степени погло­щения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого объек­та. Основное предназначение КТ — диагностика онкологических заболеваний, сопровождающихся объемными образованиями.

Получаемые изображения по своей анатомической сути прак­тически аналогичны пироговским анатомическим срезам челове­ческого тела.

При КТ головного мозга, орбиты, костей основания и свода черепа первичные и метастатические опухоли обнаруживаются, начиная с 7 —8 мм. Однако достоверным признаком злокачествен­ности является только разрушение костных стенок орбиты и рас­пространение опухоли на окружающие анатомические структуры; при отсутствии этих признаков определить степень злокачествен­ности не представляется возможным.

При КТ лицевого черепа, придаточных пазух носа, полости носа, носоглотки легко визуализируются дополнительные ново­образования в мягких тканях лица и придаточных пазухах.

Компьютерная томография шеи позволяет хорошо диагности­ровать опухоли и кисты шеи, поражение лимфатических узлов. При исследовании щитовидной железы возникают трудности от наслоения костей верхнего плечевого пояса. Однако большие опу- холеные узлы видны без искажений, при этом хорошо прослежи­ваются взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением.

При опухолях гортаноглотки и гортани КТ используют в основ­ном для определения экзоорганного распространения опухоли.

Данные КТ органов грудной клетки (средостение, легкие, плев­ра) практически идентичны таковым при базовой рентгенодиа- гностике. Однако при КТ можно получить более точные сведения о прорастании опухоли в окружающие структуры.

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрю- шинного пространства не имеет значительных преимуществ пе­ред базовыми рентгенологическими методами диагностики.

При исследовании костно-суставной системы эффективность КТ превосходит по своим возможностям базовую рентгенодиаг­ностику и является эффективным методом оценки состояния круп­ных плоских и длинных трубчатых костей. В диагностике первич­ных костных опухолей КТ дает возможность получить изображе­ние внутрикостного и внекостного мягкотканного компонента опу­холи. При опухолях мягких тканей главным преимуществом КТ является возможность определения их взаимоотношений с костя­ми, суставами и другими анатомическими структурами.

Основой магнитно-резонансной томографии (МРТ) является регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сиг­нала, и компьютерная обработка данных. С помощью МРТ можно получить изображение органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воды или углерода, на МРТ не отображаются. Точ­ность, чувствительность МРТ превышает аналогичные показате­ли КТ в разных областях на 2 — 40%. У КТ и МРТ почти равные возможности в диагностике патологии вещества головного мозга, трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, паренхиматоз­ных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, боль­ших плоских костей, лимфатических узлов любых групп. Однако при изучении стволовой части головного мозга и всего спинного мозга, сердца и сосудистых структур, конечностей (особенно суставов), ор­ганов малого таза преимущество принадлежит МРТ. В онкологиче­ской практике МРТ необходима для дифференциальной диагности­ки первичных и вторичных опухолей центральной нервной систе­мы (ствол, спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.

Радионуклидная диагностика (РНД). Это группа методов, осно­ванных на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи. Для этого в организм человека вводят радиофарма­цевтические препараты (РФП), содержащие радионуклиды. Про­странственное распределение РФП во внутренних органах опре­деляют с помощью сканирующих устройств и сцинтилляционных гамма-камер. С помощью изотопных методов можно получать ана- томо-топографическое изображение органов, оценивать данные об их положении и размерах, а также характере распределения в них радиоактивных фармакологических препаратов. Позитивная сцинтиграфия основана на интенсивном поглощении препарата тканью опухоли. Наличие повышенного накопления РНД в ка­ком-либо участке исследуемого органа указывает на наличие па­тологического очага. Этот метод применяют для выявления пер­вичных и метастатических опухолей легких, головного мозга, ко­стей и некоторых других органов. При негативной сцинтиграфии обнаруживают дефекты поглощения изотопа, что также указыва­ет на объемный патологический процесс в органе. На этом прин­ципе основана диагностика первичных и метастатических опухо­лей паренхиматозных органов: печени, почек, щитовидной и под­желудочной желез.

Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой вращения встроенной гамма-камеры, что позволяет реконструи­ровать секционное изображение (однофотонная эмиссионная ком­пьютерная томография — ОФЭКТ). Кроме функциональных ис­следований различных органов, можно получить информацию о структурных нарушениях. Так, широко применяют сцинтиграфию скелета, позволяющую выявить клинически скрытые метастазы в костно-суставной системе.

Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ) основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Этот вид томографии позволяет изучать скрытые метаболические процессы.

Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография). Этот ме­тод исследования занимает значительное место в лучевой диагно­стике. Физической основой этого метода является получение ком­пьютерной картины от отраженного органами и тканями ультра­звукового сигнала. Используемые ультразвуковые методы подраз­деляют на скрининговые, базовые и специализированные. Скри- нинговые процедуры выделяют патологические участки на фоне нормальной картины (опознавание «свой—чужой»). Базовые ис­следования ограничиваются изучением органов брюшной полос­ти, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и мо­лочной желез, поверхностных лимфатических узлов.

Специализированные исследования выполняют с применени­ем внутри полостных датчиков (ректального, вагинального, пи­щеводного), кардиососудистых датчиков, с пункционной биопсией. Современные аппараты, оснащенные функцией соно-КТ, спо­собны построить поперечный срез с получением картины, по­добной компьютерной томограмме. С успехом УЗД применяют при первичных и вторичных опухолях и сопутствующей патологии печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, простаты, матки, внеорганных опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Эндоскопическая диагностика. В современной онкологии одно из ведущих мест в диагностике злокачественных опухолей зани­мают эндоскопические методы исследования.

Эндоскопия — это визуальный метод исследования полых ор­ганов и полостей организма при помощи специальных оптико- механических приборов — эндоскопов. Последние могут быть же­сткими или гибкими. Конструкция эндоскопов основана на ис­пользовании световолоконной оптики, они менее травматичны и более приспособлены для инструментальной пальпации и био­псии. Жесткие эндоскопы находят свое применение в проктоло­гии (ректороманоскопия), анестезиологии (ларингоскопия).

Эндоскопические методы диагностики позволяют решать в онкологии следующие задачи:

• первичная диагностика злокачественных опухолей ряда орга­нов грудной и брюшной полостей;

• дифференциальная диагностика патологических процессов отдельных органов и полостей организма в тех случаях, когда пред­варительное обследование не позволяет исключить наличие у боль­ного злокачественного заболевания;

• уточняющая диагностика, позволяющая более точно опреде­лить локализацию, размеры, анатомическую форму, внутриор- ганные и внеорганные границы выявленной опухоли;

• морфологическая диагностика методом прицельной биопсии;

• ранняя диагностика злокачественных опухолей и выявление предопухолевых заболеваний при проведении профилактических осмотров населения с использованием эндоскопических методов исследования;

• диспансерное наблюдение за больными с доброкачественны­ми опухолями и хроническими заболеваниями, которые могут послужить почвой для развития рака;

• контроль за эффективностью лечения больных со злокачествен­ными опухолями для своевременной диагностики рецидивов и метастазов;

• электрохирургическое иссечение полипов с уточнением их гистологического строения.

В настоящее время прицельная биопсия и цитологическое ис­следование являются непременным компонентом комплексного эндоскопического исследования. Основные виды эндоскопической биопсии — щипцевая, щеточная (браш-биопсия) и петлевая. На морфологическое исследование при щипцевой биопсии и исполь­зовании петли отправляют мазки-отпечатки (на цитологию) и непосредственно кусочки ткани (на гистологию), при браш-био- псии — полученный бесструктурный материал исследуют только цитологически. При бронхоскопии для цитологического исследо­вания можно использовать промывные воды бронхов.

Наиболее широко среди эндоскопических методов применяют фиброгастродуоденоскопию, в том числе в виде вариантов фибро- эзофагоскопию, фиброгастроскопию. Эндоскопическое исследо­вание пищевода позволяет диагностировать большинство опухо­лей этого органа, получить косвенные признаки новообразова­ний средостения и поражения лимфатических узлов.

В диагностике опухолей желудка метод эффективен в распознава­нии экзофитных опухолей. Фибродуоденоскопия позволяет получить косвенные признаки рака головки поджелудочной железы или яв­ные признаки его прорастания в двенадцатиперстную кишку.

Фиброколоноскопия — метод диагностики патологии всей тол­стой кишки. Исследование позволяет обнаружить органические сте­нозы, вызванные эндофитным раком, экзофитные опухоли, про­вести их биопсию. В лечебных целях используют для полипэктомии.

Видеоэндоскопия. В настоящее время в эндоскопическую диагно­стику внедряют видеоэндофиброскопы, предназначенные для про­ведения исследований слизистой пищевода, желудка, двенадцати­перстной и толстой кишки с диагностическими и лечебными це­лями. Весь процесс эндоскопического исследования (т.е. изображе­ние полости и стенок органа) выведен на экран монитора в цвет­ном изображении, с возможностью одновременной записи на ви­деопленку для последующего неоднократного просмотра.

Ретроградная панкреатохолангиоскопия позволяет провести до- операционное визуальное исследование протоков поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

Кольпоскопия (исследование шейки матки) и гистероскопия (эн­доскопия полости матки) являются ведущими методами исследо­вания в онкогинекологии.

Уретроскопия, цистоскопия служат как для первичной диагно­стики новообразований мочевыводящих путей, так и своевремен­ного распознавания рецидивов опухоли при диспансерном наблю­дении за больными после радикального лечения. Повторные эн­доскопические исследования в процессе химио- и лучевой тера­пии позволяют проследить реакцию опухоли и нормальных тка­ней органа на воздействие лечебных факторов.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости и малого таза в объеме: нижняя поверхность печени, париетальная и висцераль­ная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы. Этот метод используют для поиска отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией.

Фиброэпифарингоскопия — это эндоскопический метод иссле­дования верхних дыхательных путей. С помощью данного метода визуализируют первичную опухоль, оценивают распространенность ее по стенкам глотки, определяют форму роста и на основании эндоскопической семиотики и результата биопсии делают заклю- чение о генезe и характере новообразования.

Фибробронхоскопия позволяет провести общий осмотр бронхов, взять материал для цитологического исследования.

Медиастиноскопия — это метод, предназначенный для изуче­ния лимфатических узлов средостения. При данном исследовании эндоскоп проводят через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальной области между I —III ребрами. Исследуют таким образом только переднее средостение.

Торакоскопия выполняется через небольшой разрез в межре­берном промежутке, через который в грудную полость вводят эн­доскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры и по­верхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифициро­вать опухоли и мелкие метастатические узлы на плевре, выпол­нить краевую биопсию ткани легкого.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и брон­хография — диагностические рентгеноэндоскопические процеду­ры, используемые для эндоскопического контрастирования ис­следуемых органов.

Эндоэхография — это использование ультразвукового зонда на дистальном конце эндоскопа, который дает унифицированную информацию о стенке полого органа и окружающих тканях, улав­ливая изменения диаметром 2—3 мм. До операции с помощью этого метода определяют поражение метастазами регионарных лимфатических узлов при раке желудка, степень инвазии.

Эндоскопическая оптическая когерентная томография — это оптический метод исследования, заключающийся в получении изображения тканей организма в поперечном разрезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивающий возможность получения морфологической информации на микроскопическом уровне.

Лабораторное исследование. Данное исследование в обязатель­ном порядке проводят для определения общесоматического со­стояния онкологических больных на всех этапах диагностики и лечения. Однако надежных специфических лабораторных тестов для установления опухолевого заболевания в настоящее время нет.

Изменения показателей периферической крови, биохимиче­ских, иммунологических данных у онкологического больного обус­ловлены не наличием опухоли, а теми нарушениями функций органов и систем, которые она вызывает своим присутствием.

Изменения периферической крови у онкологических больных также неспецифичны: может быть ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.

Возможны различные нарушения реологических свойств кро­ви: колебания вязкости крови, агрегации эритроцитов, что может вызвать гиперкоагуляцию.

Специфических биохимических изменений в организме онколо­гических больных также не выявлено. Тем не менее при отдельных локализациях опухолей можно отметить некоторые биохимические сдвиги: при первичном раке печени — повышение щелочной фос- фатазы; раке поджелудочной железы — повышение ферментов (ли­пазы, амилазы, щелочной фосфатазы); механической желтухе — повышение активности альдолазы, аминотрансфераз; раке предста­тельной железы — высокий уровень кислой фосфатазы.

При раке молочной железы, почки, яичников, немелкокле- точном раке легкого возможна гиперкальциемия.

При повышении катаболизма и снижении детоксикационных возможностей при злокачественных новообразованиях происходит накопление в организме эндотоксинов, которые обладают повреж­дающим действием на органы и системы. Нарушения метаболизма приводят к выбросу в кровь протеолитических ферментов и образо­ванию так называемых среднемолекулярных пептидов. Гиперфермен­тация и молекулы средней массы являются основными факторами интоксикации, что, в частности, обусловливает развитие анемии.

Иммунологические тесты, как правило, обнаруживают угнете­ние иммунного ответа и прежде всего Т-клеточного звена, харак­теризующегося снижением общего количества Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Онкологическое заболева­ние первично развивается на фоне иммунодепрессии и вторично усугубляет ее в процессе прогрессии. Угнетению иммунной систе­мы могут способствовать все виды специфических лечебных ме­роприятий: оперативное вмешательство, химиолучевое лечение.

Определение онкомаркеров. В настоящее время нет единственного теста, позволяющего установить наличие определенной опухоли в организме человека, но с помощью онкомаркеров можно опреде­лить наличие опухоли в организме вообще. К маркерам злокаче­ственного роста относятся вещества различной природы: антиге­ны, гормоны, ферменты, гликопротеиды, белки, метаболиты. По­скольку концентрация маркеров коррелирует с массой опухолевой ткани, их, как правило, используют для оценки результатов лече­ния. По данным большинства исследователей, для ранней диагно­стики опухолевого процесса онкомаркеры неинформативны.

Наиболее часто используемыми маркерами являются опухоле- ассоциируемые антигены, к которым относятся СА 125 (для диа­гностики, дифференциальной диагностики и контроля эффектив­ности лечения рака яичников), СА 19-9 (при раке поджелудочной железы и толстой кишки), простат-специфический антиген (PSA) (для диагностики, оценки эффективности лечения и динамиче­ского контроля за больными раком предстательной железы).

К онкофетальным антигенам относятся альфа-фетопротеин (при­меняют для диагностики и оценки эффективности лечения первич­ного рака печени и рака яичек), раково-эмбриональный антиген или карциноэмбриональный антиген (СЕА) — для оценки эффек- тивности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной железы.

Контроль уровня концентрации онкомаркеров в крови дает пред- ставление о радикальности лечебных мероприятий, о возможном рецидиве заболевания, что позволяет применять их в динамиче­ском наблюдении за онкологическим больным в процессе лечения и в дальнейшем — в течение всей их последующей жизни.

Морфологическая диагностика. В современной онкологии уста­новление характера патологического процесса проводят с обяза­тельным использованием морфологических методов. Онкологиче­ский диагноз всегда должен быть верифицирован морфологически.

Особое значение в настоящее время приобрела цитологичес­кая диагностика, позволяющая быстро и эффективно верифици­ровать процесс без оперативного вмешательства.

С конца 1960-х гг. цитологическая диагностика получила широ­кое распространение в различных областях медицины и прежде всего в онкологии и хирургии.

Клиническая практика доказала высокую информативность цитологического метода. Совпадение цитологических и гистоло­гических заключений при опухолях основных локализаций дос­тигает 93-99%. Дополняя и обогащая традиционное патогисто- логическое исследование, цитологический метод имеет свою спе­цифику и преимущества прежде всего потому, что объектом ис­следования являются не ткани, а клетки, которые легко полу­чить без оперативного вмешательства относительно простыми спо­собами: пункцией тканей тонкой иглой, взятием соскобов или отпечатков с поверхности патологического образования и т.п. Это исключает опасность повреждения органов и делает доступ­ными для исследования практически все анатомические образо­вания.

При опухолях наружных локализаций применяют инцизион- ную или эксцизионную биопсию, диагностическую пункцию, взятие соскоба, отпечатков с поверхности язв и ран.

Информативный материал для цитологического исследования можно получить с помощью эксфолиативной биопсии при иссле­довании патологических выделений: мокроты, мочи, асцитиче- ской и плевральной жидкостей, самостоятельных выделений из соска молочной железы и т.п.

С появлением эндоскопической техники доступными для био­псии стали внутренние органы (желудок, кишечник, легкое, ге­ниталии и др.) во время диагностических процедур (гастроско­пия, лапароскопия, бронхоскопия, колоноскопия).

Можно выделить пять этапов морфологической диагностики в онкологии.

Первый этап (амбулаторный) на основе цитологического иссле­дования позволяет сформировать три группы больных: 1) с добро­качественными процессами; 2) с подозрением на рак; 3) со зло­качественными новообразованиями.

Второй этап (клиническая диагностика) предназначен для уточ­нения параметров уже выявленной опухоли (гистотип, степень дифференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах, определение характера экссудатов и т. п.). Эти пока­затели являются решающими при выборе оптимального плана ле­чения (операция, предоперационное или самостоятельное луче­вое лечение, химиотерапевтическое или гормональное воздей­ствие).

Третий этап (интраоперационный) является важным во всех отношениях. Экспрессное интраоперационное цитологическое исследование помогает решить несколько вопросов:

• определить анатомическую форму роста опухоли;

• верифицировать распространение опухолевого процесса на соседние органы;

• исследовать все регионарные лимфатические узлы;

• путем изучения отпечатков с краев резецированного органа составить объективное представление о радикальности хирурги­ческого вмешательства;

• исследованием отпечатков со дна и краев раны определить абластичность хирургической операции.

Экспрессная цитологическая диагностика способствует морфо­логической верификации и объективному уточнению стадии за­болевания уже во время операции, что обеспечивает своевремен­ный и адекватный объем хирургического лечения.

Четвертый этап (послеоперационный), на котором выполняют плановое гистологическое исследование удаленного препарата, позволяет установить:

•гистотип опухоли;

• степень злокачественности и дифференцировки;

• степень прорастания органа опухолью;

• поражение регионарных лимфатических узлов;

• состояние иммуногенных зон в лимфатических узлах;

• степень патоморфоза после лучевого или лекарственного ле­чения.

Пятый этап (в периоде реабилитации) с использованием цито­логического метода способствует раннему выявлению прогресса заболевания в виде рецидивов и метастазов.

Так, при обнаружении уплотнений в области проведенной ра­нее операции или увеличении регионарных или супрарегионар- ных лимфатических узлов выполняют диагностическую пункцию. Морфологический контроль проводят при любом визите онколо­гического больного к врачу. Больным, оперированным по поводу рака желудка, кишечника, регулярно проводят эндоскопическое исследование с биопсией подозрительных участков.