Глава 14 рак молочной железы

Статистика. Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее рас­пространенный вид злокачественных опухолей у женщин в разви­тых странах и второй по распространенности в большинстве раз­вивающихся стран. Имеются существенные различия в показате­лях заболеваемости РМЖ среди женщин в различных странах: от высоких показателей 90—100 случаев в год на 100 тыс. женщин в государствах Западной Европы и некоторых районах США до низ­ких — 3,4 — в Гамбии. В развивающихся странах показатель забо­леваемости в целом невелик, так, в Индии регистрируют от 18 до 25 случаев на 100 тыс. женщин.

В 2004 г. в России показатель заболеваемости РМЖ в расчете на 100 тыс. женщин составлял 63,9 случая.

Главное эпидемиологическое значение, определяющее геогра­фию распространения РМЖ, имеют факторы, характеризующие репродуктивную систему организма женщины: менструальная, половая, детородная, лактационная функции, которые в свою очередь зависят от социально-бытовых, экономических, религи­озных и прочих условий жизни женщин в той или иной стране.

Патогенез. Молочная железа — это орган репродуктивной си­стемы женщин. Поэтому на первом плане среди причин возник­новения рака стоят гормональные нарушения, обусловленные дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, ги­поталамуса. Механизмы гормональных расстройств, приводящие к развитию рака молочной железы, пока окончательно не изуче­ны. Однако отмечают четкую связь между заболеваемостью раком молочной железы и детородной функцией. Так, коренные жители Средней Азии, Забайкалья, Крайнего Севера в отличие от про­живающих там русских не пользуются противозачаточными сред­ствами, не делают абортов, рожают в более молодом возрасте, имеют больше повторных родов и длительно кормят детей грудью. Заболеваемость раком молочной железы у этой категории жен­щин наименьшая в стране.

Защитная роль лактации против РМЖ состоит в уменьшении эстрогенной активности в этот период, а также в том, что с мо­локом из молочной железы выводятся химические канцерогены и мутантные клетки. По данным американских авторов, женщина, родившая впервые в 18 лет, имеет втрое меньший риск заболеть

РМЖ, чем женщина, впервые родившая в 35 лет. Ранняя первая беременность способствует резкому увеличению продукции одно­го из трех эстрогенов — эстриола, который является продуктом метаболизма эстрадиола и эстрона и тормозит канцерогенное дей­ствие последних. С другой стороны, поздние первые роды (после 30 — 40 лет) приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может способствовать развитию РМЖ. С ростом числа родов в сыворотке крови снижается уровень пролактина, избыток кото­рого может действовать на молочную железу как канцероген.

Многие больные связывают появление у них в молочной желе­зе злокачественной опухоли с различными психическими травма­ми, стрессовыми ситуациями. Это легко понять, если учесть, что любой стресс сопровождается выбросом в кровь кортикоидов, обладающих иммунодепрессивным действием в связи с угнетени­ем тимико-лимфатической системы организма.

До 25 % больных РМЖ отмечают в анамнезе травму молочной железы.

Среди кровных родственников больных женщин рак молочной железы встречается в 8,5 раз чаще, чем во всей популяции.

В развитии дисгормональных нарушений значительную роль играют воспалительные процессы в малом тазу и прежде всего воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть причиной значительных структурных и функциональных наруше­ний гипофизарно-яичниковой оси.

Факторы риска. При формировании групп риска необходимо учитывать наиболее вероятные факторы, которыми являются:

• наличие дисгормональной гиперплазии молочных желез;

• первичное бесплодие;

• первые роды в более зрелом возрасте (старше 26 лет);

• раннее начало менструаций;

• позднее наступление менопаузы;

• нерегулярность и позднее начало половой жизни (старше 30 лет), применение контрацептивов (химических, механических, гормональных);

• пониженное либидо, фригидность;

• короткий период кормления грудью или его отсутствие;

• рождение крупных детей;

• повышенная масса тела;

• эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при длительности менопаузы 10 и более лет (III и IV реакции ваги­нального мазка);

• увеличение щитовидной железы (при снижении ее функции);

• высокая заболеваемость раком молочной железы и женских половых органов среди родственников;

• высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди родственников по материнской линии;

• перенесенный послеродовой мастит, особенно леченный кон­сервативно;

• травмы молочной железы.

Скрининговые мероприятия. В большинстве случаев больные сами обнаруживают опухоль в молочной железе случайно. К моменту обнаружения нередко опухоль имеет большую величину и мета­стазы в регионарных лимфатических узлах. Более раннее выявле­ние рака молочной железы можно осуществить с помощью скри- ниговых программ.

Целью скрининга является снижение смертности с помощью активного выявления и лечения рака среди людей, у которых еще нет симптомов заболевания.

Существуют различные виды маммологического скрининга:

• ежегодная маммография у лиц старше 50 лет. В группах риска — начиная с 35 лет;

• ежегодные медицинские осмотры в организованных коллек­тивах;

• осмотры всех первичных больных в смотровых кабинетах по­ликлиники;

• диспансерное наблюдение пациенток с любой патологией молочных желез;

• самообследование (ежемесячное обследование молочных же­лез на 5 —7-й день менструального цикла).

Наиболее доступным методом активного выявления опухолей молочных желез, не требующим материальных затрат, является самообследование.

Самообследование молочных желез (СОМЖ) — диагностиче­ский метод, используемый самими женщинами, не является на­дежным.

Было проведено два рандомизированных исследования: одно в Советском Союзе, другое в Китае. Анализ результатов исследова­ния не установил более частого выявления опухолей на ранних стадиях в группе СОМЖ по сравнению с контрольной. Тем не менее, возможно, СОМЖ способствует снижению смертных слу­чаев среди тех женщин, которые выполняют обследование само­стоятельно, регулярно и должным образом. Так как СОМЖ — недорогой метод, его необходимо пропагандировать в развиваю­щихся странах, где он может быть полезным при выявлении рака молочной железы. На Западе СОМЖ должно проводиться жен­щинами, имеющими отрицательную маммограмму, в целях вы­явления опухолей ранней стадии в промежутках между маммо­графией.

Значительное число случаев рака молочной железы выявляют в настоящее время при маммографическом скрининге. Приблизи­тельно 60 % злокачественных опухолей, обнаруженных при мам­мографии, выявляют и пальпаторно, в то время как 40 % опухо­лей диагностируют лишь при маммографии. Таким образом, воз­можность выявления доклинических форм РМЖ — непальпируе- мых — все-таки остается приоритетом маммографического скри­нинга.

Оценка результатов проведения маммографических исследова­ний ограниченных групп населения показала, что чувствитель­ность в этих случаях составляет более 90%. Положительная пред­сказательная ценность зависит главным образом от возраста и со­ставляет 4 % для женщин в возрасте от 40 до 49 лет, 9 % — от 50 до 59 лет и 17 % — в возрасте 60 — 69 лет.

Физикальное обследование молочной железы имеет наимень­шее значение как метод скрининга, хотя рандомизированных ис­следований по его оценке не проводили. Однако канадское на­циональное исследование скрининга молочной железы (NBSS), в котором сравнивали результаты ежегодной маммографии с еже­годной маммографией плюс СОМЖ у женщин от 50 до 59 лет, не выявило никакого преимущества даже по истечении 10 лет.

Международная гистологическая классификация эпителиальных опухолей молочной железы (ВОЗ, 1981)

1. Доброкачественные.

2. Злокачественные.

   1. Неинвазивные:

а) внутрипротоковая карцинома;

б) дольковая карцинома.

2. Инвазивные:

а) инвазивная протоковая карцинома;

б) инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внут-

рипротокового компонента;

в) инвазивная дольковая карцинома;

г) слизистая;

д) медуллярная;

е) папиллярная;

ж) тубулярная;

з) аденоидная кистозная;

и) секретирующая;

к) апокринновая;

л) карцинома с метаплазией:

• плоско клеточный тип;

• веретеноклеточный тип;

• смешанный тип;

м) прочие.

3. Болезнь Педжета соска молочной железы.

Клиническая классификация рака молочной железы по TNM

(МПРС, 2003)

Т — первичная опухоль: Tis — in situ;

Tl — до 2 см включительно; Т2 — более 2 см до 5 см; Т3 — более 5 см;

Т4 — прорастание кожи, грудной стенки, отек, изъязвле­ние, воспаление.

N — регионарные лимфатические узлы.

N1 — смещаемые подмышечные лимфатические узлы; N2 — фиксированные подмышечные лимфатические узлы; N3 — подключичные, внутренние лимфатические узлы мо­лочной железы, более 10 подмышечных лимфатических узлов, надключичные.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия 1	Tl	N0	МО
Стадия IIA	Т0	N1	МО
	Tl	N1	МО
	Т2	N0	МО
Стадия IIB	Т2	N1	МО
	Т3	N0	МО
Стадия IIIA	Т0	N2	МО
	Т1	N2	МО
	Т2	N2	МО
	Т3	N1, N2	МО
Стадия IIIB	Т4	N0-2	МО
Стадия IIIC	Любая Т	N3	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

Клиническая картина

Рак молочной железы имеет различные клинические проявления.

1. Узловая форма.

2. Диффузно-инфильтративная форма:

• отечная;

• панцирная;

• инфламаторная (рожеподобная, маститоподобная).

  3. Рак в протоке.

  4. Рак Педжета.

Чаще всего (60 % случаев) рак молочной железы представлен узловой формой. Опухолевый узел достаточно плотной консистен­ции, имеет нечеткие контуры, ограниченно подвижен. При этом могут присутствовать наиболее типичные кожные симптомы рака молочной железы в виде утолщения складки кожи над опухолью, втяжения кожи (умбиликация), симптома «площадки», симптома «лимонной корки» (пористость при сдавлении кожи над опухо­лью), симптома Прибрама (девиация соска), симптома Краузе (ин­фильтрация кожи ареолы и соска), ригидность соска, фиксация, а затем и его втяжение.

Диффузно-инфилътративная форма рака молочной железы име­ет несколько вариантов.

1. При отечном варианте диффузно-инфильтративной формы РМЖ узел не определяется. Имеется диффузная плотная инфиль­трация кожи всей молочной железы. Кожа утолщена настолько, что практически не берется в складку. Поры кожи резко расшире­ны, напоминают «лимонную» корку. Кожные покровы бледные в результате сдавления кровеносных капилляров, особенно в обла­сти ареолы. Сосок инфильтрирован и ригиден.

2. Панцирный вариант диффузно-инфильтративного рака пред­ставлен в виде индуративного отека, приводящего к резкому уплотнению молочной железы. Появляется множество сателлит- ных внутрикожных узелков, в дальнейшем сливающихся в плот­ный панцирь, распространяющийся на грудную стенку. Молоч­ная железа сморщивается, деформируется, изъязвляется.

3. Инфламаторный (воспалительный) вариант диффузно-инфильт- ративного рака имеет две разновидности: мастито- и рожеподобную:

• при маститоподобном раке молочная железа значительно уве­личена, плотная при пальпации. Отмечается выраженная гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединения инфекции, которая дает деструкцию ткани и определяет клиническую картину мастита. От­мечается высокая температура и воспалительная реакция крови;

• при рожистоподобном (эризипелоидном) раке опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выра­женной гиперемией кожи, напоминающей рожистое воспаление.

Рак в протоке в отличие от остальных форм рака молочной железы практически не имеет характерных клинических и рентге­нологических признаков, за исключением одного симптома — кровянистых выделений из соска. Этот симптом встречается и при наличии внутрипротоковых папиллом. Однако у каждой четвер­той женщины с геморрагическими выделениями из соска причи­ной этого является рак в протоке. Кровянистые выделения при раке свидетельствует о присутствии опухоли в протоке до ее ин­вазии за пределы последнего. Опухоль в этой фазе развития еще не пальпируется и рентгенонегативна в силу минимальных размеров. При дальнейшем росте опухоли происходит облитерация протока и самый ранний симптом рака молочной железы — геморрагиче­ское сецернирование — может исчезнуть. В дальнейшем опухоль обнаружится в более поздней стадии развития.

Рак Педжета — своеобразная форма рака молочной железы, поражающая сосок и ареолу, развивается из переходного эпите­лия крупных протоков. По клинической картине различают не­сколько разновидностей:

• экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы);

• псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек);

• язвенную (кратерообразная язва с плотными краями);

• опухолевую (уплотнение в субареолярной зоне или области соска).

Рак Педжета отличается благоприятным течением, практически не метастазирует, но очень часто сочетается с наличием в молоч­ной железе второй опухоли, которая обнаруживается одновремен­но (синхронно) или последовательно (метахронно). Это обстоятель­ство заставляет всегда при раке Педжета предпринимать радикаль­ное оперативное вмешательство в объеме мастэктомии.

Клиническая характеристика рака молочной железы основы­вается на величине первичного очага, его локализации в молоч­ной железе, типе и темпах роста опухоли, ее морфологическом строении, степени дифференцировки, наличии регионарных и отдаленных метастазов.

Темп роста опухоли определяется по времени удвоения ее раз­меров и характеризует ее агрессивность. Выделяют четыре типа роста опухоли: бурный — среднее время удвоения 19,7 дней (18,3 % больных); быстрый — среднее время удвоения — 58,8 дней (35,2 % больных); умеренный — 91,1 дня (15,5 % больных); медленный — 206,8 дней (31,0% больных). При определении прогноза именно темп роста имеет решающее значение: при I стадии заболевания, но быстром темпе роста прогноз хуже, чем при IIБ и IIIБ стади­ях, но медленном росте опухоли.

С увеличением размеров опухоли возрастает ее агрессивность: при достижении опухолью размера 3 см и более резко увеличивается интенсивность лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Метастазирование рака в подмышечные лимфатические узлы чаще всего происходит при локализации его в наружных квадран­тах железы. Опухоли, располагающиеся в центральных отделах мо­лочной железы, могут давать метастазы как в подмышечные, так и в парастернальные лимфатические узлы. По мере блокирования основных путей лимфооттока опухолевыми эмболами возможны самые неожиданные локализации лимфогенных метастазов.

Диагностика

Рентгенодиагностика рака молочной железы. В современном комплексе методов выявления рака молочной железы значитель­ное место занимает рентгенологическое исследование, которое выполняет следующие задачи:

• выявление непальпируемых опухолей;

• дифференциальная диагностика доброкачественных и злока­чественных процессов;

• уточнение локализации опухоли;

• оценка степени распространения процесса;

• оценка динамики процесса после консервативного лечения.

Точность диагностики рака с помощью маммографии колеб­лется в пределах 85 — 95 %.

При маммографии уверенно распознаются раковые опухоли размером более 1 см у женщин с достаточно выраженными инво- лютивными изменениями, т.е. старше 40 лет. В молодом возрасте при хорошо развитой плотной железистой паренхиме возможно­сти выявления рака заметно снижаются. Поэтому маммография у лиц моложе 35 лет нецелесообразна.

Рак молочной железы характеризуется следующей рентгеносимп- томатикой.

Узловой местно-инфильтрирующий рак в рентгенологическом изображении имеет наиболее характерную картину. Классическим признаком этой формы является узел неправильной формы — звезд­чатой, полигональной или амебовидной, с неровными и нечеткими контурами. Одним из проявлений ракового лимфангита или лимфо- стаза является часто встречающаяся «раковая дорожка», связываю­щая опухолевый узел с соском или кожей. При этом удается увидеть изменения кожи, которая утолщается на ограниченном участке со­ответственно расположению опухоли. Премаммарное и ретромам- марное пространства суживаются и теряют свою прозрачность. Вслед­ствие утолщения куперовских связок внутренний контур опухоли становится неровным. При распространении раковой инфильтрации на субареолярную область происходит втяжение соска.

Диффузно-инфильтративная форма рака молочной железы представляет для рентгенодиагностики серьезные трудности из-за отсутствия узлового образования. Диффузно-инфильтративный рак распознают обычно поздно. На рентгенограммах при этом обнару­живается обширное однородное понижение прозрачности желе­зы, наблюдается ретракция соска. Утолщение кожи чаще носит диффузный характер и более выражено в зоне ареолы и вблизи локализации патологического очага.

Важное диагностическое значение имеет выявление микрокаль- цинатов в ткани молочной железы, которые встречаются при раке молочной железы в 30 % случаев. При этом чем больше кальцина- тов (более 15 на 1см²) и чем меньше их размеры, тем выше веро­ятность рака.

Основное преимущество маммографии заключается в возмож­ности обнаружения клинически скрытого рака.

Дуктография — метод рентгенологического исследования с введением контрастного вещества в млечные протоки. Показани­ем к исследованию служат кровянистые или обильные серозные самостоятельные выделения. Дуктография противопоказана при острых воспалительных явлениях в молочной железе.

Дуктографию выполняют без анестезии, вводя специально затупленную тонкую иглу в сецернирующий проток. После это­го в проток вводят 0,3 — 0,5 мл водорастворимого контрастного вещества. Проводят рентгеновские снимки в двух проекциях. Патологическое объемное образование обнаружит себя обры­вом контрастированного протока или дефектом наполнения в нем.

Пневмоцистография показана при наличии крупных кист в мо­лочной железе. После пункции пальпируемого образования и ас­пирации жидкости полость заполняют воздухом. Снимки делают в двух проекциях. Оценивают толщину стенок кисты, наличие об­разований, которые могут оказаться внутрикистной папилломой или раковой опухолью.

Ультразвуковая эхолокация при раке молочной железы. Ультра­звуковое исследование широко применяют в диагностике патоло­гии молочной железы. С помощью ультразвука можно обнаружи­вать объекты, величина и плотность которых находятся за преде­лами возможности рентгеновского изображения.

Выделяют следующие эхографические признаки рака молоч­ной железы:

• неправильной формы акустически неоднородные уплотнения;

• деформация структурного рисунка железы вокруг патологи­ческого очага;

• интенсивное затухание отраженных сигналов.

При эхографии проводят измерения опухоли в трех проекциях. В большинстве случаев узловые формы рака молочной железы представляют собой гипоэхогенное образование. Границы опухо­ли при эхографии всегда нечеткие из-за выраженной инфильтра­ции окружающих тканей. Звездчатость формы обусловливается стя­жением связок Купера.

При инфильтративном росте опухоль чаще имеет неправильную форму, отмечается неровность ее контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы не имеет специфических эхографических или маммографических осо­бенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкаче­ственным аналогом — диффузной формой мастопатии.

УЗИ имеет более высокую чувствительность при выявлении подмышечных лимфатических узлов по сравнению с данными пальпации, клинической оценкой и данными рентгенологического исследования.

Морфологическая верификация. Получение материала для пер­вичной морфологической верификации проводят способом пунк- ционной или трепан-биопсии (биопсийный пистолет «Магнум») пальпируемого образования. При верификации непальпируемого образования используют стереотаксическую аппаратуру.

Секторальная резекция является заключительным этапом диа­гностики рака молочной железы в случаях, когда не удается вери­фицировать опухоль до операции. Интраоперационная морфологи­ческая верификация является своевременной, позволяет выполнить без промедления адекватный объем оперативного вмешательства.

Диагностика регионарного метастазирования. При раке молоч­ной железы регионарное метастазирование происходит прежде всего в подмышечные, подлопаточные, подключичные, надклю­чичные и интрамаммарные — загрудинные лимфатические узлы. Информацию о поражении лимфатических узлов клиницист по­лучает при непосредственном обследовании регионарных зон, доступных пальпации, и с помощью ультразвукового исследова­ния. Доступные пальпации пораженные лимфатические узлы ве­рифицируют с помощью пункционной биопсии.

Отдаленное метастазирование при раке молочной железы воз­можно в различные органы. Однако существует определенная прио­ритетность в поражении последних. Наиболее часто поражаются (по убывающей) легкие, кости, печень, женские половые орга­ны, контралатеральная молочная железа. Обследование этих орга­нов введено в алгоритм диагностических мероприятий при раке молочной железы.

Лечение

При лечении рака молочной железы применяют все виды ле­чебных мероприятий, используемых в онкологии: хирургическое вмешательство, облучение, химио- и гормонотерапию, иммуно­терапию.

Хирургическое лечение. При раке молочной железы хирурги­ческие лечение имеет несколько направлений действия: радикаль­ное, циторедуктивное, симптоматическое. Радикальный вариант хирургического вмешательства в настоящее время предполагает применение модифицированной операции по Маддену, включа­ющей в себя удаление молочной железы и подключично-подло- паточно-подмышечную лимфодиссекцию. Все перечисленные структуры выделяют и удаляют в едином блоке с соблюдением правил абластики.

К радикальным вмешательствам относится также органосохра- няющая операция — квадрантэктомия с подключично-подлопа- точно-подмышечной лимфодиссекцией. Эти операции требуют тщательного отбора больных по стадии процесса (I стадия), лока­лизации опухоли (периферическая), гистотипу (протоковый, вы­соко- и среднедифференцированный). При этой операции повы­шен риск рецидивирования опухоли, поэтому впоследствии про­водят лучевую терапию на оставшуюся молочную железу.

Нерадикальные операции при раке молочной железы выпол­няют в объеме простой мастэктомии. Эти операции показаны при запущенных стадиях рака молочной железы в целях уменьшения массы опухолевой ткани для усиления эффекта последующего системного лечения (гормонохимиотерапии). Такой же объем опе­ративного вмешательства выполняют в симптоматических це­лях при инокурабельных ситуациях для устранения осложнений, опасных для жизни (распад опухоли, кровотечение).

Лучевая терапия. При раке молочной железы лучевая терапия находит широкое применение в комбинированном и комплекс­ном лечении до или после операции.

В зависимости от показаний используют различные дозы и ре­жимы облучения.

Перед операцией лучевую терапию используют не только для профилактики местных рецидивов, но и для непосредственного лечебного эффекта в целях улучшения технических условий и аб- ластичности последующего вмешательства. Лучевую терапию после радикальных вмешательств назначают в случаях высокого риска местного рецидива (органосохраняющие операции, опухоли высокой степени злокачественности и т.п.).

С паллиативно-симптоматической целью, для устранения тя­гостных проявлений метастазирования (боль, парезы, сдавление жизненно важных органов и т.п.), лучевую терапию проводят с лечебной целью непосредственно на очаг, вызвавший эти ослож­нения (головной мозг, позвоночник, кости скелета и т.д.).

Химиотерапия. Рак молочной железы относится к агрессивным злокачественным опухолям и в связи с этим достаточно чувствите­лен к большинству химиопрепаратов. Как правило, при лечении РМЖ используют полихимиотерапию, так как сочетание препара­тов с различной фазовоспецифичностью усиливает лечебный эф­фект. Для преодоления лекарственной резистентности последова­тельно применяют различные линии химиотерапии. Для первой линии чаще всего используют схему CMF (циклофосфамид, мето- трексат, фторурацил); для второй — схему CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил); для третьей линии — схему TCisH (доцетаксел, таксотер, цисплатин, трастузумаб, герцептин).

Гормонотерапия. Одним из важнейших методов лечения рака молочной железы является гормонотерапия, так как эта опухоль относится к гормонозависимым.

К методам гормонотерапии относится хирургическая, лучевая, химическая кастрация женщин с сохраненной менструальной функцией, применение антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов. В ос­нове всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка блокировать стимулирующее действие стероидных гор­монов (эстрогенов) на клетки опухоли. У женщин в пременопаузе это может быть достигнуто путем овариоэктомии или фармаколо­гически с помощью суперагонистов LH-RH (золадекс, простап), под влиянием которых функционируют яичники.

Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, фазлодекс) блоки­руют рецепторы эстрогенов в опухоли.

Ингибиторы ароматазы предупреждают синтез эстрогенов, ко­торый происходит в основном в жировой ткани путем реакции ароматизации андрогенов, продуцируемых корой надпочечников. К ним относятся фемара, аримидекс, аромазин.

Не совсем ясен механизм противоопухолевого действия проге­стинов (мегестрол, медроксипрогестерон), которые также исполь­зуют в гормонотерапии рака молочной железы. Существует прямая зависимость между наличием и уровнем рецепторов стероидных гор­монов и эффективностью гормонотерапии.

Для уточнения показаний к гормонотерапии следует пользо­ваться определением гормональных рецепторов удаленной опухо­ли или ее кусочка, взятого при трепанбиопсии до начала лечения.

Иммунотерапия. Этот метод широко используют у онкологиче­ских больных для повышения иммунной защиты, усиления проти­воопухолевого иммунитета, снижения трансформации и усиления дифференцировки опухолевых клеток, повышения способности нормальных клеток организма переносить повреждающее действие цитостатических средств в процессе противоопухолевой терапии и т.д. При лечении рака молочной железы на всех стадиях процесса и этапах лечения имеются абсолютные показания для иммунотера­пии. В этих целях чаще всего используют модификаторы биологи­ческих реакций. Свыше 50 иммуномодуляторов с подобным дей­ствием находят свое применение в онкологической практике и, в частности, при лечении рака молочной железы. В основном это цитокины, препараты тимуса и синтетические препараты.

Тактика лечения. Индивидуальный план лечения больных об­суждают и принимают на консилиуме, в котором наряду с хирур­гами участвуют радиологи, химиотерапевты, иммунологи. В про­цессе составления индивидуального плана лечения, кроме стадии процесса, учитывают другие отягощающие факторы: внутренняя локализация, высокая степень злокачественности опухоли, отсут­ствие гормональных рецепторов, истощенные герминативные зоны в регионарных лимфатических узлах, высокий уровень фактора HER2/neu, а также молодой возраст (моложе 35 лет).

Высокая агрессивность рака молочной железы, многообразие вариантов распространения опухолевого процесса, факторов про­гноза диктует необходимость применения в большинстве случаев различных способов комбинированной и комплексной терапии.

Только при I стадии и благоприятных факторах прогноза воз­можно монохирургическое лечение. Однако после органосохраня- ющих операций и в этой ситуации требуется облучение оставшей­ся молочной железы, т.е. комбинированное лечение.

При II —III стадиях используют все варианты комбинирован­ной и комплексной терапии с учетом индивидуальных проявлений опухолевого роста и особенностей соматического статуса больных.

При IV стадии проводят лечебную химиогормонотерапию, при больших или распадающихся опухолях — паллиативные операции с циторедуктивной или симптоматической целью в объеме про­стой мастэктомии. При невозможности проведения специфическо­го лечения осуществляют симптоматическую терапию, направлен­ную на устранение тяжелых симптомов. Базовой основой для при­нятия решений являются алгоритмы лечения рака молочной железы:

1. стадия:

• радикальная резекция молочной железы + лучевая терапия (ЛТ);

• мастэктомия у пожилых больных;

• комбинированное лечение при наличии неблагоприятных фак­торов.

  2. стадия:

IIA — гормонотерапия (ГТ) по показаниям при менопаузе бо­лее 3 лет;

T2N0M0: радикальная резекция (Т = 2,1 — 3,0 см) + (ЛТ); маст­эктомия (Т = 3,1—5,0 см); комбинированное лечение по показа­ниям.

Т0 — 1N1M0: мастэктомия + ЛТ; мастэктомия + химиотера­пия (ХМТ); мастэктомия + ЛТ + ХМТ; ХМТ + мастэктомия + + ХМТ.

IIB - T2N1M0: ХМТ + ЛТ + мастэктомия + ХМТ;

T3N0M0: ЛТ + мастэктомия + ХМТ; ХМТ + ЛТ + мастэкто­мия + ХМТ.

2. стадия:

IIIA — при показаниях к ГТ выполняют кастрацию;

Т0 - T3N1 МО: ЛТ + мастэктомия + ЛТ + ХМТ + ГТ; ХМТ + ЛТ + + мастэктомия + ЛТ + ХМТ + ГТ.

IIIB —IIIC — T4N любая МО: ХМТ + ЛТ + ГТ, при положитель­ном эффекте — операция.

2. стадия:

Т - любая N — любая М1: ХМТ + ЛТ + на фоне ГТ; ХМТ + ЛТ - при положительном эффекте — операция; при показаниях к ГТ — кастрация.

Отечно-инфильтративная форма: ХМТ + ЛТ + операция на фоне ГТ; ХМТ + ЛТ на фоне ГТ.

Диспансеризация, реабилитация и экспертиза нетрудоспособности

При диспансеризации больных раком молочной железы не­обходимо динамическое наблюдение в течение первых двух лет через каждые 3 мес, далее — до 5 лет — дважды в год, в течение всей последующей жизни — 1 раз в год. Наблюдение осуществля­ет онколог районной поликлиники или городского диспансера.

Проблема качества жизни больных раком молочной железы обусловлена, с одной стороны, хорошими результатами лечения (одногодичная продолжительность жизни составляет 90%), с дру­гой — значительными психологическими и социальными аспек­тами мастэктомии.

Вопросы психологической реабилитации являются очень важ­ными для больных раком молочной железы.

В настоящее время в связи с развитием пластической хирур­гии, в частности эндопротезирования, появились перспективы для решения этих проблем.

При экспертизе нетрудоспособности больных проводят оценку степени утраты трудоспособности. При этом учитывают клини­ческий прогноз с учетом следующих факторов:

• клинико-морфологические (величина опухоли, локализация, состояние регионарных лимфатических узлов, число регионарных метастазов, наличие отдаленных метастазов, морфоструктура опу­холи, степень злокачественности и т.п.);

• общебиологические (возраст, особенности клинических про­явлений заболевания, характер сопутствующей патологии, им­мунный статус больной);

• факторы, связанные с видом проведенного лечения и нали­чием ближайших и отдаленных последствий лечения;

• социальные факторы (характер и условия труда, образова­ние, профессия, стаж работы больной).

Экспертиза трудоспособности позволяет оценить степень на­рушения жизнедеятельности, социальной дезадаптации и разра­ботать индивидуальную программу реабилитации больных раком молочной железы.

Прогноз

При раке молочной железы эти показатели принято оценивать по пятилетней выживаемости, во многом зависящей от стадии процесса, в которой начато лечение. Современные методы лече­ния позволяют достичь пятилетней выживаемости при I стадии рака у 96%, IIA - у 90, IIB - у 80, IIIA - у 87, IIIВ - у 67 % больных (В.П.Демидов, 2000).