Критерии оценки риска рецидивирования у больных раком яичников

Низкий риск рецидивирования	Высокий риск рецидивирования
Степень дифференцировки 1 и 2	Степень дифференцировки 3
Капсула интактна	Капсула вовлечена в опухолевый процесс
Отсутствие опухоли на наружной поверхности яичника	Наличие опухоли на наружной поверхности яичника
Отрицательный цитологический результат в биоптатах с брюшины	Положительный цитологический результат в биоптатах с брюшины
Асцит отсутствует	Асцит имеется

имеют лучший прогноз, а муцинозные и светлоклеточные зани­мают промежуточное положение.

На практике хирурги редко ограничиваются только оператив­ным вмешательством. Даже при самых ранних стадиях и высокой степени дифференцировки опухоли они предпочитают «на всякий случай» проводить профилактическую химиотерапию. Причина в том, что даже больным с благоприятным прогнозом чаще всего во время операции не производится биопсия забрюшинных лимфати­ческих узлов, не выполняются биопсии брюшины и смывы с нее, что не позволяет правильно сталировать опухолевый процесс.

В качестве адъювантной химиотерапии (при IA, В стадиях с при­знаками высокого риска рецидивирования) может быть рекомендо­вана монотерапия цисплатином (50 мг/м² 1 раз в 4 нед, 6 введе­ний), которая при низкодифференцированных опухолях ранних стадий значительно увеличивает пятилетнюю безрецидивную вы­живаемость в сравнении с группой наблюдения и другими вари­антами адъювантного лечения.

При назначении комбинированных платиносодержащих режи­мов объем химиотерапии у этой категории больных может быть ограничен 3 — 4 курсами. Пожилым больным в качестве адъювант­ной химиотерапии можно рекомендовать монотерапию мелфала- ном (0,2 мг/кг массы тела в день в 1—5-й дни каждые 28 дней; всего 6 курсов). Стандартом первой линии индукционной химиоте­рапии (при стадиях IС—IV) в настоящее время также являются производные платины и комбинации на их основе, которые зна­чительно улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми режимами, особенно у больных с небольшими размерами остаточной опухоли.

Таким образом, включение платиновых производных в режи­мы индукционной полихимиотерапии при раке яичников являет­ся сегодня обязательным.

Говоря о лекарственном лечении рака яичников, нельзя не остановиться на некоторых новых препаратах, среди которых наи­более изученными и широко используемыми являются таксаны, в частности паклитаксел (таксол). Препарат продемонстрировал высокую противоопухолевую активность как у больных с рециди­вами, так и у не леченных ранее больных. Согласно результатам исследований GOG-111 и европейско-канадского исследования замена циклофосфана на паклитаксел в комбинации с цисплати- ном привела к увеличению частоты объективных эффектов, удли­нению безрецидивной и обшей выживаемости.

Стандартными схемами индукционной химиотерапии при раке яичников по-прежнему являются комбинации цитостатиков:

• цисплатин + циклофосфан 75/750 мг/м² 1 раз в 3 нед;

• карбоплатин + циклофосфан (AUC 5) по 750 мг/м² 1 раз в 3 нед;

• цисплатин + доксорубицин + циклофосфан 50/50/500 мг/м² 1 раз в 3 нед;

• цисплатин + паклитаксел 75/175 мг/м² 1 раз в 3 нед;

В отдельных клинических ситуациях могут быть использованы также монорежимы:

• карбоплатин (AUC 5 —7) 1 раз в 3 нед;

• цисплатин 100 мг/м² 1 раз в 3 нед или 50 мг/м² еженедельно.

Правильный выбор лекарственного режима и соблюдение ос­новных принципов проведения химиотерапии позволяют сегодня достичь объективных противоопухолевых эффектов у 70 — 80% больных со средней продолжительностью ремиссии 12 мес.

Химиотерапия второй линии. Многолетний опыт показывает, что химиотерапия второй линии позволяет контролировать симпто­мы заболевания у большинства больных, в том числе и резистент­ных к платине, увеличивать продолжительность времени до про- грессирования и общую продолжительность жизни у отдельных больных с высокой чувствительностью к платине, но не способна приводить к излечению. Таким образом, для подавляющего боль­шинства больных химиотерапия второй линии носит паллиатив­ный характер.

Современное стандартное лечение. Учитывая биологические особенности рака яичников, формирование стандартов лечения этой опухоли представляется крайне затруднительным для кли­ницистов. Анализируя отечественный и зарубежный опыт веду­щих онкологических клиник, можно сформулировать лишь мини­мальные стандарты лечения с учетом основных прогностических факторов (стадия, гистологический тип опухоли, степень ее диф­ференцировки и т.д.).

369

Ранняя стадия рака яичников (I— IIA) 1. Хирургическое лече­ние применяют как самостоятельный метод или как этап комби­нированных мероприятий. Стандартными операциями при ран­нем РЯ являются:

• тотальная гистерэктомия, двустороннее удаление придатков матки, экстирпация большого сальника. В обязательном порядке должно быть выполнено цитологическое исследование перитоне- альной жидкости и биопсия всех подозрительных на опухолевое поражение участков брюшины;

• тазовая и парааортальная лимфаденэктомия при недифферен­цированных опухолях;

• у молодых женщин для сохранения фертильности при погра­ничных или высокодифференцированных опухолях выполняют одностороннее удаление придатков матки без гистерэктомии и обязательную биопсию второго яичника. При нежелании пациентки сохранить фертильность выполняют радикальную операцию в ука­занном объеме;

• не рекомендована лапароскопия у больных с подозрением на I стадию.

  2. Адъювантная химиотерапия не обязательна при пограничных или высокодифференцированных опухолях, так как до сих пор нет достоверных данных об увеличении показателей выживаемо­сти в этой группе пациентов.

Желательно проведение адъювантной химиотерапии в следу­ющих случаях:

• при умеренно- или низкодифференцированных опухолях;

• светлоклеточном раке;

• анеуплоидных опухолях.

Существуют основные принципы химиотерапии больных ра­ком яичника:

• комбинированная химиотерапия более эффективна, чем мо­нохимиотерапия;

• оптимальной комбинацией является сочетание препаратов платины с алкилирующими агентами (CP) и/или антрациклино- выми антибиотиками (САР) или сочетании препаратов платины с паклитакселом;

• цисплатин и карбоплатин в эквивалентных дозах (в соотно­шении 1 :4) обладают равной противоопухолевой активностью;

• оптимальным считается 4 — 6 циклов химиотерапии.

3. Лучевая терапия. Эффективность адъювантной наружной или внутрибрюшной лучевой терапии при раннем раке яичников не доказана и является предметом исследований.

Местно-распространенный и диссеминированный рак яичников II стадии. 1. Хирургическое лечение всегда имеет циторедуктивный характер и является этапом комбинированного лечения:

• первичная циторедуктивная операция для удаления макси­мального объема опухоли и метастазов перед началом химиотера­пии;

• промежуточная циторедуктивная операция после короткого курса индукционной терапии (обычно 2 — 3 цикла).

2. Системная химиотерапия на основе платиносодержащих схем (CP, САР или цисплатин с паклитакселом или карбоплатин с паклитакселом) не менее 6 — 8 циклов.

IVстадия. 1. Хирургическое лечение:

• возможна первичная циторедуктивная операция в том слу­чае, если отдаленные метастазы проявляются плевральным выпо­том, поражением надключичных лимфатических узлов, единич­ным поражением кожи. Циторедуктивная операция нецелесооб­разна у больных с метастазами в печень и легкие;

• паллиативная операция может быть выполнена больным, у ко­торых проявляются клинические симптомы заболевания (напри­мер, признаки кишечной непроходимости) в целях облегчения состояния больной и улучшения качества ее жизни. При проведе­нии паллиативной операции необходимо учитывать следующие факторы: медленный рост опухоли, чувствительность опухоли к химиотерапии, минимальный канцероматоз при первичной ла- паротомии.

2. Системная химиотерапия при метастатической форме РЯ обязательна, так как ее проведение достоверно увеличивает ме­диану продолжительности жизни и качество жизни больных.

На эффективность химиотерапии влияют следующие косвен­ные факторы:

• удовлетворительное общее состояние пациента;

• относительно небольшая остаточная опухоль;

• длительный интервал без лечения;

• серозная гистологическая структура опухоли;

• минимальное число метастазов.

При диссеминированном РЯ в качестве первой линии химио­терапии предполагается проведение платиносодержащей схемы (CP или САР, или комбинация производных платины с паклитаксе­лом). При достижении объективного лечебного эффекта (полная регрессия, частичная регрессия) проводят не менее 6 — 8 циклов.

В случае резистентности (прогрессирование процесса в течение 4 мес во время или после окончания первой линии) больным может быть предложена химиотерапия препаратами второй ли­нии. Они включают этопозид, топотекан, гемцитабин, доцетак- сел, антрациклиновые антибиотики, винорельбин, оксалиплатин. В настоящее время ни один из этих препаратов не может считать­ся «препаратом выбора» в качестве второй линии.

Рецидив рака яичников. 1. Хирургическое лечение: возможно проведение вторичной циторедуктивной операции. Этот вид опе­ративного лечения может быть стандартом в следующих случаях:

• локальный рецидив, который появился спустя 12 мес или более после завершения химиотерапии;

• удовлетворительное состояние пациентки (высокий статус Карнофского);

• возможность полной резекции рецидива.

2. Системную химиотерапию проводят:

• в случае позднего рецидива опухоли (более 12 мес после пер­вичного лечения) возможно повторение схемы, аналогичной той, которая проводилась в адъювантном режиме (CP или САР, или препараты платины с паклитакселом);

• раннего рецидива (менее чем 8—12 мес после первичного лечения); рекомендуются препараты второй линии, такие как то- потекан, этопозид, гемцитабин.

Прогноз

По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников со­ставляет 63 %, трехлетняя — 41, пятилетняя — 35 %.

Прогностические факторы при раке яичников. Клинико-морфо- логические «находки» при тщательной ревизии во время лапаро- томии являются важными прогностическими факторами. К кли- нико-морфологическим прогностическим факторам могут быть отнесены: стадия заболевания по клинической классификации FIGO, гистологический тип и дифференцировка опухоли, а так­же объем неудаленных опухолевых масс при циторедуктивных операциях.

Стадия распространения злокачественной опухоли является главным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость больных раком яичников ранних стадий (IA и IB) высоко- и уме- реннодифференцированных форм (G1 и G2) превышает 90%. Пятилетняя выживаемость больных раком яичника ранних ста­дий, но с прогностически неблагоприятными факторами снижа­ется до 40 %.

Пятилетняя выживаемость больных раком яичника III стадии колеблется от 15 до 20%, а при IV стадии снижается до 5 % и менее. Объем оставшихся опухолевых масс после циторедуктив­ных операций при распространенном раке яичников остается наи­более важным прогностическим фактором. Пятилетняя выживае­мость больных раком яичников III стадии достигает 35% после оптимальной циторедуктивной операции (объем оставшихся опу­холевых масс не превышает диаметра 1—2 см) с последующей комбинированной химиотерапией препаратами платины.