3.3. Основные факторы риска злокачественных новообразований

По данным ВОЗ, на заболеваемость раком большое влияние оказывают следующие факторы: питание (35%), курение (30%), половые отношения, репродукция (10%), инсоляция (5%), иони­зирующая радиация (3,5%), профессиональные вредности (3,5%), загрязнение окружающей среды (3,5%), злоупотребление алкого­лем (2,7 %), наследственность (2,3%).

Факторы питания. Избыток в диете любого из основных ингре­диентов пищи — белков, жиров и углеводов — способствует раз­витию рака, так как этот избыток тем или иным образом создает нарушения обмена веществ. Например, повышенное содержание в диете холестерина увеличивает частоту рака легкого. Имеется высокая корреляция между риском заболевания раком молочной железы и калорийностью диеты. потреблением легкоусвояемых углеводов. Увеличение сверх нормы в диете животных белков так­же увеличивает частоту рака, что в значительной мере обусловле­но влиянием животного жира и холестерина.

Употребление в пищу соленого мяса, особенно в сочетании с курением, считают основным фактором риска при раке гортани. Выявлена связь между количеством сахара в диете и частотой рака молочной железы. Установлена обратная корреляция между по­треблением крахмала и частотой развития рака толстой кишки. Крахмал является хорошим субстратом для продукции бутирата, который оказывает защитное действие на эпителий толстой киш­ки. Микронутриенты, содержащиеся в консервированных пище­вых продуктах (соль, нитриты) и фосфаты повреждают слизис- тую оболочку в пищеварительном тракте, что увеличивает возможность

мутагенного воздействия.

К защитным факторам относятся кальций, который уменьша­ет проницаемость слизистой оболочки, и антиоксиданты (вита­мин С, каротиноиды), микроэлементы (селен) и растительные антиканцерогены (фитоэстрогены, флавоноиды, полифенолы чая).

Эпидемиологические исследования показывают, что избыток жира в диете (как растительного, так и животного происхожде­ния) способствует развитию злокачественных новообразований. Факторы проканцерогенного действия жира следующие: 1) влия­ние на метаболизм канцерогенов (в том числе и на микрофлору кишечника, что, как предполагают, увеличивает превращение желчных кислот в канцерогенные метаболиты); 2) непосредствен­ное действие на ткани, в которых развивается опухоль; 3) дей­ствие на эндокринную систему; 4) влияние на системы иммуни­тета и гемокоагуляции.

Лишняя масса тела повышает риск возникновения практи­чески всех форм рака, и чем она больше, тем выше опасность. В научной литературе накопилось много данных, подтверждаю­щих связь ожирения с развитием рака почки, толстой кишки, легких, молочных желез и женской половой сферы.

При выраженном ожирении риск умереть от рака выше у муж­чин на 52%, а у женщин на 62% по сравнению с людьми, име­ющими нормальную массу тела.

В результате исследования, проведенного в США, получены следующие данные. Среди женщин с максимальной массой тела причиной смерти рак матки был в 6 раз чаще, рак почки — в 5 раз, рак шейки матки — в 3 раза, рак груди, желчного пузыря, подже­лудочной железы и пищевода — в 2 раза чаще по сравнению с контрольными группами.

Среди мужчин с максимальной массой тела причиной смерти рак печени был — в 6 раз чаще, рак поджелудочной железы — в 2 раза, желчного пузыря, желудка и прямой кишки — на 75 % чаще по сравнению с контрольными группами.

В последние годы существенное внимание уделяют возможной защитной роли так называемых растительных волокон, к кото­рым относятся целлюлоза, пектин и т.п. Считают, что пища, со­держащая растительные волокна (в частности, капуста, горох, бобы, морковь, огурцы, яблоки, слива и др.), может способство­вать уменьшению частоты рака желудочно-кишечного тракта. Все еще не определено, связано ли протективное свойство пищевых волокон с их количеством или с функцией определенных компо­нентов. Диетические волокна воздействуют на процесс брожения в толстой кишке (заканчивающийся производством короткоце- почечных жирных кислот типа бутирата — ингибитора апопто- за) и увеличивают объем фекальных масс (приводя таким обра- зом к уменьшению концентрации канцерогенных веществ в про­свете толстой кишки).

Некоторые растительные компоненты, содержащие прежде всего лигнины, в результате метаболизма в кишечнике могут по­вышать уровень эстрогенов в организме. К таким растениям отно­сится соя.

Наиболее благоприятный эффект рационального образа жиз­ни отмечен среди некурящих, не употребляющих спиртные на­питки и мясо и ежедневно питающихся свежими овощами. В этой группе лиц ежегодная смертность от опухолей в стандартизован­ных показателях составила 324 случая на 100 тыс. чел. по сравне­нию с 800 случаями на 100 тыс. чел. у людей с противоположным по характеру образом жизни. В то же время белковое голодание способствует значительному снижению активности иммунитета и также весьма нежелательно.

Курение. Как считают эксперты Комитета ВОЗ по борьбе с ку­рением, в настоящее время имеются убедительные данные о на­личии причинно-следственной связи между курением и раком легкого. Они основаны на многочисленных ретроспективных ис­следованиях, проведенных в ряде стран. Эти исследования неиз­менно выявляют тесную связь между раком легкого и потребле­нием сигарет. При этом степень риска развития рака легкого нахо­дится в прямой зависимости от числа выкуриваемых сигарет, воз- раста, в котором было начато курение , частоты и глубины затяги- вания и т.д.

Для иллюстрации зависимости частоты развития рака легкого от числа выкуриваемых сигарет можно привести следующие дан­ные: в США у лиц, выкуривающих в день две пачки сигарет и более, риск заболевания раком легкого в 24 раза выше, чем у некурящих.

Курение и употребление алкоголя являются ведущими факто- рами риска рака органов головы, шеи и ротовой полости, вклю­чающего рак губы, языка, десен, гортани и глотки. Примерно 400 тыс. новых случаев этих заболеваний диагностируют в мире ежегодно, и большая их часть возникает в развивающихся странах. Исследователи обнаружили, что табачный дым разрушает моле­кулы антиоксидантов в слюне и превращает ее в смесь опасных химических веществ. Мышьяк, никель, кадмий и бериллий, при­сутствующие в сигаретном табаке, могут (до 10% для некоторых из них) переходить в табачный дым при курении. Подвергнутая воздействию табачного дыма слюна не только теряет свои защит­ные свойства, но даже становится опасной и способствующей разрушению клеток ротовой полости.

Курение повышает также частоту рака пищевода, желчного пузыря и поджелудочной железы. В опубликованных проспектив­ных исследованиях, проведенных в США, была установлена связь между курением и риском развития рака поджелудочной железы. Показано двух- и трехкратное повышение риска возникновения рака поджелудочной железы у курящих лиц по сравнению с неку­рящими.

Механизм влияния курения на заболеваемость раком не уста­новлен. Считается, что специфические канцерогены попадают в поджелудочную железу или гематогенным путем, или при реф- люксе желчи. Прекращение курения может предотвратить 25 % слу­чаев смерти от рака поджелудочной железы.

Имеется большое число публикаций, свидетельствующих о канцерогенном действии алкоголя при развитии рака верхних от­делов пищеварительного тракта, первичного рака печени, рака молочной железы, прямой кишки и др.

Несмотря на внушительный объем научной информации, под­тверждающей канцерогенность потребления спиртных напитков для человека, механизм канцерогенного действия алкоголя все еще не ясен. Согласно экспериментальным исследованиям эта­нол, как таковой, не канцерогенен. Считается, что этанол играет роль промотора канцерогенеза.

Репродуктивный анамнез. Данный фактор играет важную роль в этиологии опухолей женских половых органов. Это, прежде все­го особенности менструальной, половой, детородной и лактаци­онной функций. Так, ранний возраст начала менструации (менар­хе) и поздняя менопауза повышают риск развития рака молоч­ной железы, рака тела матки и яичника. У женщин, у которых возраст менархе был 15 лет и более, по сравнению с женщинами, которые начали менструировать до 13 лет, онкологический риск рака молочной железы снижен наполовину. У женщин с поздней менопаузой (54 года и более) онкологический риск увеличен в 4 раза по сравнению с женщинами, у которых менопауза насту­пила до 47 лет. Роды снижают риск развития рака молочной желе­зы. По сравнению с никогда не рожавшей женщиной у женщины, которая родила одного ребенка, онкологический риск снижен на 50%. Более того, с увеличением числа беременностей, завершив­шихся родами, риск развития рака молочной железы продолжает снижаться, и у женщины, родившей трех и более детей, риск на 65 % ниже, чем у нерожавших женщин. Ранние роды также явля­ются фактором, снижающим риск развития рака молочной желе­зы. Так, у женщин, которые родили первого ребенка до 25 лет, онкологический риск на 35% ниже, чем у женщин, у которых первые роды были после 35 лет.

Ионизирующая радиация, инсоляция. Ионизирующая радиация, обнаруживаемая в сфере обитания человека, складывается из ес­тественного (природного) радиационного фона и ионизирующих источников, происхождение которых обусловлено деятельностью человека.

Радиационный (ионизирующий) природный фон слагается из действия трех типов источников ионизирующей радиации. Пер­вый из них — это космические лучи, достигающие поверхности Земли, второй — излучение радиоактивных элементов, входящих в состав земной коры (почвы, горных пород, морской воды, в не­которых случаях почвенных вод). Следствием присутствия ра­диоактивных элементов в горных породах является их наличие в строительных материалах и ионизирующее излучение каменными зданиями. Из горных пород, а также из получаемых из них строи­тельных материалов медленно выделяется в том или ином коли­честве радиоактивный газ радон. Выделение его происходит и из конструктивных элементов каменных зданий. Эти обстоятельства обусловливают присутствие радона в морской воде и водах неко­торых источников, а также в производственных и жилых помеще­ниях. Наконец, третий тип — это ионизирующее излучение ра­диоактивных нуклидов, входящих в состав организма людей (и жи­вотных). Интересно то, что каждый из этих трех типов источников ионизирующих излучений в настоящее время вносит приблизи­тельно одинаковый вклад в общий уровень естественного радиа­ционного фона.

Полная радиационная нагрузка на человека в современном обществе, по существующим оценкам, определяется приблизи­тельно на ¹/₃ действием естественного фона ионизирующего из­лучения и на ¹/₃ влиянием антропогенных его источников. Среди последних наибольшую долю составляет использование ионизи­рующего излучения в медицине (диагностика и терапия). Радиа­ционная нагрузка такого происхождения достигает примерно 30 % полной нагрузки на человека ионизирующего излучения от всех возможных источников. Радиационная нагрузка от других источ­ников антропогенного происхождения, включая радиоактивные атмосферные осадки, профессиональные радиационные вредно­сти и радиоактивные отходы, составляет лишь несколько процен­тов (около 2%) полной нагрузки, происходящей от всех источ­ников.

По оценкам специалистов по радиационной гигиене, совокуп­ным канцерогенным действием ионизирующего излучения обус­ловлено лишь около 1 — 10 % всех злокачественных опухолей у лю­дей.

Анализ случаев лейкоза в Греции, начиная с 1980 г., показал, что частота заболеваний у детей в возрасте до 12 мес среди под­вергшихся внутриутробному облучению вследствие выпадения радиоактивных осадков после аварии на Чернобыльской АЭС в 2,6 раза выше, чем у необлученных.

33

Воздействие малых доз радиации на щитовидную железу детей является причиной резкого увеличения частоты папиллярных форм рака щитовидной железы. При этом пик их возникновения

наблюдается в 20 —25-летний период после радиационного воз­действия в дозах 10 — 60 сГр.

Вторым важным лучевым канцерогенным фактором окружа­ющей человека среды является солнечная ультрафиолетовая ра­диация. На основании эпидемиологических исследований сделан вывод, что преобладающее большинство различных форм рака кожи следует рассматривать как географическую патологию, свя­занную с длительным избыточным воздействием солнечных ульт­рафиолетовых лучей. Важное этиологическое значение солнечные ультрафиолетовые лучи имеют также для рака губы и злокаче­ственной меланомы кожи.

Активацию протоонкогена вызывает ультрафиолетовое излу­чение с длиной волны 160 — 320 нм, которое поглощается ДНК с переходом ее оснований в возбужденное состояние. После этого ДНК может перестроить свою молекулярную структуру и перейти в новое стабильное состояние. Одновременно с трансформацией нормальных клеток в раковые ультрафиолетовые кванты подавля­ют иммунную и репарационную системы организма.

Известно, что в результате антропогенных воздействий на стра­тосферу возможно уменьшение толщины ее озонного слоя, что ведет к усилению потока ультрафиолетовых лучей, достигающих сферы обитания человека. Между тем увеличение интенсивности ультрафиолетовой радиации Солнца на 1% повышает частоту рака кожи на 2%.

Профессиональный рак. Профессиональную опухоль определя­ют как бластомогенную реакцию, возникшую в результате про­фессиональной деятельности человека при регулярном, обычно длительном, контакте с некоторыми экзогенными химическими и физическими агентами, действующими достаточно интенсив­но.

По определению Комитета экспертов ВОЗ, профессиональный канцероген — это канцероген, который вызывает злокачествен­ные опухоли у мужчин и женщин в результате их профессиональ­ной деятельности.

Установление связи между появлением профессиональных за­болеваний и вызывающими их канцерогенными факторами ос­ложняется латентным периодом опухолей, иногда очень длитель­ным. Например, первые профессиональные опухоли (ангиосарко- мы печени), обусловленные действием мономера винилхлорида, были обнаружены более чем 40 лет спустя после начала производ­ственного применения этого вещества. Поэтому при выявлении профессиональных онкологических заболеваний важное значение приобретают установление профессионального маршрута заболев­шего и ретроспективный анализ связи заболевания с профессией.

Влияние на возникновение злокачественных новообразований у мужчин более выражено, чем у женщин, по-видимому, в связи

с тем что профессиональные воздействия у мужчин чаще сочета­ются с более тяжелыми условиями труда и большей распростра­ненностью вредных привычек (курение, злоупотребление алкого­лем). Вклад профессиональных воздействий в смертность от раз­личных локализаций рака варьирует от 25 (плевра, носовые пазу­хи и другие органы дыхания, кроме легких) до 1% (предстатель­ная железа).

Профессиональные воздействия, повышающие онкологический риск, охватывают практически все локализации злокачественных новообразований. Наиболее часто в качестве органов-мишеней про­изводственных канцерогенных воздействий выступают легкое, органы желудочно-кишечного тракта, кожа, мочевой пузырь кроветворная и лимфатическая ткани, центральная нервная сис­тема.

Канцерогенную опасность для людей представляют предприя- тия по производству и применению сажи, каменноугольных смол и минеральных масел; предприятия, связанные с производством и применением некоторых ароматических аминосоединений; про- изводство и применение асбеста; предприятия по получению и очистке мышьяка, хрома, никеля.

Исследования в различных странах показали, что наиболее ус­тойчивая зависимость заболеваемости и смертности от профессио­нальных вредностей наблюдается при раке легкого. Они наиболее высоки у водителей грузового автотранспорта, трактористов, ра- бочих асбестовых производств и сталеплавильщиков, т. е. у людей, непосредственно контактирующих с полициклическими арома­тическими углеводородами и асбестом. При работе в контакте с соединениями мышьяка в течение 25 лет риск возникновения опухолей легких увеличивается у рабочих в 8 раз по сравнению с общим населением.

Доказана повышенная онкологическая заболеваемость при про­изводственном контакте с изопропиловым спиртом (рак около­носовых пазух) и бензолом (лейкемия). Рак полости носа у рабо­чих мебельных и обувных фабрик вызывает древесная и кожевен­ная пыль.

Возникновение рака мочевого пузыря связывают с профессио­нальными вредностями: воздействием ароматических аминов в производстве красителей, резиновой и текстильной промышлен­ности. Сюда же относят профессии, связанные с воздействием красок и растворителей, кожаной пыли, чернил, некоторых ме­таллов, полициклических ароматических углеводородов, продук­тов сгорания дизельного топлива. При почечно-клеточном раке не исключается роль асбеста и влияние работы в горячих плавиль­ных цехах.

В настоящее время отмечаются две тенденции в характере про­фессиональных онкологических заболеваний.

1. Неуклонное возрастание числа профессий, при которых вы­являются профессиональные онкологические заболевания. Это связано с тем, что во всем мире наблюдается нарастание количе­ства химических соединений, синтезируемых в лабораториях и производимых промышленностью. По имеющимся данным, еже­годно вводится в потребление более 5000 новых химических со­единений.

2. Повышение частоты возникновения у рабочих некоторых про­изводств не только рака основной локализации, но и опухолей других локализаций, не свойственных для данной профессии. Так, например, мышьяк вызывает рак не только легкого, но и кожи; асбест поражает, кроме легкого, плевры и брюшины, также и желудочно-кишечный тракт.

Таким образом, проблема профессиональных опухолей не ут­ратила своей актуальности и в настоящее время. Увеличивается число новых видов профессиональных онкологических заболева­ний, вызываемых неизвестными ранее производственными кан­церогенными факторами. При этом их канцерогенное воздействие сказывается не только на работающих, но и на их потомстве.

Загрязнение окружающей среды. Рост заболеваемости злокаче­ственными новообразованиями, как сейчас полагают, обуслов­лен повышением уровня загрязненности внешней среды различ­ными химическими и физическими агентами, обладающими кан­церогенными свойствами. Принято считать, что до 85 — 90% всех случаев возникновения рака определяется воздействием канцероге­нов окружающей среды. Из них около 80 % относится к химическим канцерогенам, главным образом полиароматическим углеводородам (ПАУ) и нитрозаминам (НА). В результате систематических исследо­ваний уровня загрязнения природных сред ПАУ был выявлен гло­бальный характер его распределения. При этом установлено, что концентрация ПАУ и в первую очередь бенз(а)пирена в окружающей среде соотносится с бластомогенным воздействием.

В настоящее время большую озабоченность вызывает нараста­ние общей загрязненности почвы и водоемов нитритами и нитра­тами, в частности за счет расширения применения азотсодержа­щих удобрений. Она становится причиной появления этих агентов в растениях и растительных пищевых продуктах, кормах и даже продуктах животноводства, например в молоке.

Важным аспектом данной проблемы является то, что нитрозо- соединения могут образовываться в организме животных и людей. Существуют многочисленные доказательства того, что эндоген­ный синтез нитрозосоединений может протекать у людей и жи­вотных при концентрациях нитритов и нитратов, реально посту­пающих в организм с пищей.

Проблема нитратного (нитритного) загрязнения до сих пор ос­тается актуальной и для некоторых европейских стран, но в ре­зультате исследований было показано, что упомянутые канцеро­гены могут образовываться и в желудочно-кишечном тракте чело­века только при определенных условиях — неправильном пита­нии, снижении кислотности желудочного сока, появлении не­нормальной микрофлоры и др. Устранение нарушений пищева­рения делает риск возникновения рака под влиянием нитратов и нитритов минимальным.

Установлено, что химические вещества (анилин, этаноламин), присутствующие в объектах окружающей человека среды, усили­вают канцерогенное действие азосоединений и вызывают рак пе­чени в эксперименте на животных.

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов, свидетельствующих о возможности развития рака при употребле­нии овощей и фруктов, выращенных в условиях использования пестицидов. Установлено, что с увеличением площади полей, об­рабатываемых гербицидами, статистически достоверно увеличи­вается число онкологических больных местного сельского населе­ния. Выяснено, что в семьях, в которых дети заболевали опухоля­ми мозга, использовали (до 80 % семей) инсектициды для сана­ции домашних животных, особенно, если это совпадало с первы­ми 6 мес жизни новорожденных.

Согласно последней классификации ВОЗ достоверно доказан­ную канцерогенность для человека имеют мышьяк и его соедине­ния, хром и некоторые его соединения, опасны также технологи­ческие процессы рафинирования никеля. К группе веществ с вы­сокой степенью вероятности канцерогенной активности для лю­дей принадлежат кадмий и никель и некоторые их соединения. Наконец, имеются данные о канцерогенной активности для лю­дей бериллия и некоторых его соединений.

Как показали исследования, в Татарстане высокая заболевае­мость раком толстой кишки коррелирует с повышением содер­жания в почвенно-растительном слое стронция, свинца и кад­мия, а прямой кишки — с хромом, свинцом, стронцием и кадмием.

Все металлы в виде минералов в том или ином количестве при­сутствуют в окружающей человека среде. В виде различных соеди­нений металлы могут поступать в атмосферу. Источниками их яв­ляются высокотемпературные процессы переработки содержащих эти металлы природных материалов: плавление руд, стекольное производство, сжигание каменного угля, производство пестици­дов и т.п.

Некоторые исследования указывают на повышенный риск развития рака прямой кишки при употреблении в пищу грязной воды, а опухолей мочевого пузыря с употреблением хлорирован­ной воды. Установлено, что в процессе водоподготовки (в основ­ном при использовании хлора в качестве дезинфектанта) образу­ются принципиально новые химические соединения, большин- ство из которых способны индуцировать мутации и злокачествен­ные новообразования.

В последнее время начинает привлекать внимание с точки зре­ния потенциальной онкологической опасности еще один физи­ческий фактор окружающей человека среды. Речь идет о магнит- пых полях. С развитием научно-технического прогресса повыша­ется вероятность воздействия на людей переменных и постоянных магнитных полей. Между тем уже сейчас имеются данные, на ос­новании которых можно по крайней мере подозревать канцеро­генный эффект таких воздействий на людей. К настоящему време­ни не определены полностью механизмы, через которые низко­частотные поля могут влиять на развитие рака или другой патоло­гии. В то же время имеются данные, подтверждающие гипотезу о связи экспозиции электромагнитных полей с заболеваемостью лейкозом у детей.

Наследственные опухоли. Доля собственно наследственных форм рака, по различным оценкам, составляет от 2,3 до 7,0 % всех зло­качественных заболеваний. Возникновение «наследственных опу­холей» связано с мутациями в половых клетках.

Несмотря на генетическую природу всех типов рака, далеко не все они являются наследственными заболеваниями, так как в боль­шинстве случаев связаны с соматическими мутациями, не пере­дающимися по наследству.

По характеру наследуемого признака наследственные формы рака включают следующие группы:

• наследование гена, вызывающего определенную форму рака (например, опухоль Вильмса; наследственная ретинобластома);

• наследование гена, повышающего риск заболевания раком, — наследственная предрасположенность к раку (например, пигмент­ная ксеродерма);

• полигенное наследование — опухоль или предрасположенность к ней возникает при сочетании у больного нескольких наслед­ственных признаков (например, коллагенозы).

Семейный полипоз кишечника. Множественные аденомы толстой кишки в форме полипов. К 40 годам в 100% случаев развивается карцинома толстой кишки. Наследование аутосомно-доминантное.

Синдром Гарднера (наследственный аденоматоз). Болезнь прояв­ляется в возрасте 20 — 30 лет полипами толстой кишки, атерома­ми, лейомиомами и дермоидными кистами кожи, остеомами че­репа. Полипы кишечника всегда малигнизируются.

Синдром Пейтца— Турена — Егерса. Одновременное поражение кишечника (полипоз с диспепсическими расстройствами) и кожи (нарушение пигментации). Аденомы кишечника малигнизируют­ся в 5 % случаев.

Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональный рак почки). Со­ставляет около 20 % всех видов рака у детей. Возникает при нару­шении развития почки в любом возрасте, но чаще около 3 лет. Наследственно обусловлены более 30% случаев опухолей.

Рак молочной железы. Приблизительно 5 — 10 % случаев заболе­ваний раком молочной железы наследственны, их доля обуслов­лена вертикальной трансмиссией генов BRCA1 и BRCA2, под­вергшихся мутации. Наследственная форма рака молочной желе­зы чаще диагностируется у молодых женщин репродуктивного возраста. Риск развития рака в 2 — 3 раза выше у женщин, род­ственницы которых болели раком молочной железы. Повышен­ный риск развития злокачественных опухолей молочной железы передается от родителей детям.

Рак яичников. От 5 до 10% случаев рака яичников являются наследственными формами, около 10 % всех злокачественных ме- ланом наследуется по аутосомно-доминантному типу. Доля наслед­ственных форм рака желудка невелика. Вероятность развития кар­циномы желудка у детей или братьев и сестер больного в 2 — 3 раза превышает риск в общей популяции. Большое значение придают генетическим факторам в формировании первично-множествен- ных злокачественных новообразований.