Глава 25 рак яичников

Статистика. Рак яичников (РЯ), эпителиальная злокачествен­ная опухоль, составляет 4 —6 % среди злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место в структуре общей онкологичес­кой заболеваемости и третье место среди гинекологических раков.

В России в 2004 году показатель заболеваемости составил 15,8 слу­чая на 100 тыс. женщин. Средний возраст больных — 58,8 лет. За последние 10 лет в стране произошел прирост заболевания на 8,5 %. Максимальный показатель заболеваемости (54,6 случая на 100 тыс. женщин) зафиксирован в Чукотском авт. окр., минимальный (5,2 случая на 100 тыс.) — в Магаданской обл. В поздних стадиях (III — IV) злокачественные опухоли яичников выявлены у 23,3 % жен­щин (данные 2004 г.).

Этиология. Наибольшая роль в развитии рака яичников в на­стоящее время отводится гормональным и генетическим факторам. Известно, что беременность и роды снижают риск возникнове­ния заболевания, а бесплодие его повышает. Изменения репро­дуктивного статуса также влияют на развитие этого заболевания:

• раннее менархе (наступление менархе до 12 лет) повышает вероятность рака яичников в 5,3 раза;

• поздняя менопауза повышает риск развития рака в 2,4 раза;

• снижение числа беременностей повышает риск РЯ при пер­вичном бесплодии в 4,1 раза, отсутствии родов — в 2,4 раза;

• применяемые в течение года гормональные препараты, сти­мулирующие овуляцию, повышают риск заболевания в 2 — 3 раза.

Рак молочной железы в анамнезе увеличивает риск рака яич­ников в 2 —4 раза так же, как и риск рака молочной железы по­вышен у больных раком яичников.

Наследственный фактор является одним из важных факторов риска развития рака яичников, хотя большинство карцином яич­ника (95 %) являются спорадическими по своей природе и риск их развития в популяции не превышает 1,5 %.

В настоящее время описаны три синдрома наследственной пред­расположенности к возникновению рака яичника: семейный рак яичников, семейный рак молочной железы/яичников, синдром Линча II.

Семейный рак яичников. Риск развития заболевания зависит от числа ближайших родственников, заболевших ранее раком яич­ников. В семьях, в которых зарегистрирован один случай рака яич­ников у родственницы первой степени родства (матери, дочери или родной сестры), риск заболеть в 2 — 3 раза выше, чем в попу­ляции, и составляет 4 —5 %. В семьях, где выявлен рак яичника у одной родственницы первой степени родства и одной родствен­ницы второй степени родства (бабушки, внучки, двоюродной се­стры, тети или племянницы), риск возрастает в 4 — 5 раз по срав­нению с популяционным и равен 7 %. В семьях, где две родствен­ницы первой степени родства заболевают раком яичника, риску­ет заболеть каждая вторая, т.е. риск равен 50 %. Поэтому при ме­дико-генетическом консультировании крайне важен тщательный сбор семейного анамнеза.

Семейный рак молочной железы/яичников. В таких семьях бли­жайшие родственницы заболевают раком молочной железы в мо­лодом возрасте (до 50 лет) и раком яичников. Степень риска забо­леть раком этих локализаций также определяется числом заболев­ших родственниц различной степени родства. Кроме того, как уже упоминалось, у женщин, ранее заболевших раком молочной же­лезы или яичников, риск развития второй опухоли в 2 —4 раза выше, чем в популяции.

Синдром Линча II. При этом синдроме в семьях среди ближай­ших родственников прослеживается заболеваемость аденокарци- номами различных локализаций, преимущественно колоректаль- ным раком, раком молочной железы и эндометрия, раком яич­ников. Риск возникновения аденокарциномы среди членов семьи также зависит от числа заболевших родственников, и он в любом случае в 2 раза выше, чем в популяции.

Патогенез. Эпителиальные опухоли составляют 60 % всех ново­образований яичников и 80 —90 % их злокачественных форм. Ос­тальные опухоли возникают из зародышевых и стромальных кле­ток.

В большинстве случаев злокачественного течения эпителиаль­ных опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфо­лиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичнико­вой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюш­ной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени. Кроме того, сальник является излюбленным местом метастазиро­вания рака яичников. Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространенном раке яичника в брюшной полости. Однако у 10 — 20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Метастазирование в парааортальные лимфатические узлы происходит через подвешивающую связку яичника, в тазовые — через широкую связку и параметрии, в паховые — через круглую связку. Лимфогенное метастазирование как первый этап диссеми- нации более характерен для герминогенных опухолей. Наряду с нарушением нормального оттока лимфы с увеличением проница­емости канцероматозно-измененной брюшины появляется асцит, в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний. У 2 — 3 % больных возможно гематогенное метастазирование с по­ражением печени, костей, головного мозга. Не исключается пря­мое прорастание опухоли яичников в ректосигмальный отдел киш­ки, мочевой пузырь.

Скрининг. Ранняя диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Успешные массовые обследования населения в целях выявления ранних форм онколо­гических заболеваний (скрининг) направлены на снижение забо­леваемости и смертности от них. Имеющиеся в настоящее время диагностические тесты для выявления рака яичников не могут быть предложены для рутинных скрининговых программ. Любой предлагаемый скрининг, направленный на выявление злокаче­ственной опухоли, должен отвечать определенным требованиям, предложенным экспертами ВОЗ:

1. должен существовать надежный скрининг-тест, регистри­рующий предклиническую фазу заболевания;

2. развитие заболевания до клинической фазы должно быть достаточно долгим;

3. должны существовать возможности для морфологической верификации заболевания;

4. методы обследования должны быть приемлемы для населе­ния (доступны, чувствительны и специфичны, не должны давать осложнений);

5. необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных;

6. лечение выявленного заболевания должно быть эффективным;

7. затраты на скрининг больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданны в отношении общих затрат национального здравоохранения.

К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для выявления рака яичников не отвечают большинству требований, сформулированных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии. Во-первых, до настоящего времени не решены вопро­сы патогенеза заболевания: остается неясным вопрос прогрессии доброкачественной кисты яичника в пограничную, а той в свою очередь в инвазивную карциному. Во-вторых, предлагаемые диа­гностические тесты не являются строго специфичными для выяв­ления рака яичника, особенно на ранних стадиях, так как дают высокий процент ложноположительных результатов. В-третьих, окончательно не определена лечебная тактика при различной сте­пени распространения опухолевого процесса, а результаты лече­ния рака яичников остаются неудовлетворительными.

Основной акцент в предлагаемых скринингах сделан на опре­деление опухолевого маркера и трансвлагалищное ультразвуковое исследование. В то же время помимо случая с раком яичников подъем уровня СА-125, как уже отмечалось, может быть связан с циррозом, панкреатитом, эндометриозом, миомой матки, доб­рокачественными кистами яичников.

В связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью имеющихся методов в диагностике рака яичников в настоящее время эксперты ВОЗ до завершения проспективных рандомизиро­ванных исследований не рекомендуют проводить скрининг всего населения из-за его низкой эффективности.

Морфологическая классификация

Имеется морфологическая классификация опухолей яичников, разработанная ВОЗ и Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO).

1. Эпителиальные.

   1. Серозные.

   2. Муцинозные.

   3. Эндометриоидные.

   4. Мезонефроидные.

   5. Опухоли Бреннера.

   6. Смешанные.

   7. Недифференцированные доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности), злокачественные (высокой, средней и низкой степени дифференцировки).

2. Стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа).

   1. Гранулезоклеточные.

   2. Текомы.

   3. Фибромы.

   4. Андробластомы (опухоли Сертоли—Лейдига):

• высокодифференцированные;

• промежуточные (переходные);

• низкодифференцированные.

  5. Гинандробластомы.

     3. Липидноклеточные опухоли.

     4. Герминогенные опухоли.

        1. Дисгерминомы.

        2. Другие герминогенные опухоли (недисгерминомы).

        3. Опухоль желточного мешка.

        4. Тератома зрелая:

• дермоидная киста;

• дермоидная киста с элементами злокачественной транс­формации;

незрелая I, II, III степени (GI, GII, GIII).

5. Эмбриональная карцинома.

6. Хориокарцинома.

7. Смешанные.

   5. Гонадобластомы.

   6. Опухоли, неспецифичные для яичников (мезенхимальные, ге- мопоэтические, неврогенные и др.).

   7. Неклассифицируемые опухоли.

   8. Вторичные (метастатические) опухоли.

   9. Опухолевидные образования.

      1. Функциональные кисты (фолликулярные и лютеиНовые).

      2. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.

      3. Эндометриоз.

      4. Воспалительные процессы.

      5. Параовариальные кисты.

Все опухоли яичников могут быть разделены на эпителиаль­ные (80 — 90% случаев) и неэпителиальные. В свою очередь не­эпителиальные опухоли включают в себя стромальноклеточные, липидноклеточные, герминогенные и гонадобластомы. Кроме того, яичники нередко являются местом локализации метастазов рака желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки (вторич­ные или метастатические опухоли). Отдельную группу составляют такие опухолевидные образования яичников, как функциональ­ные кисты (фолликулярные и лютеиновые), воспалительные про­цессы.

В номенклатуре эпителиальных опухолей, помимо указания ги- стотипа (серозная, муцинозная, эндометриоидная, мезонефро- идная, опухоль Бреннера, смешанная), определен вид опухоли (доброкачественная, пограничная — низкой степени злокачествен­ности — и злокачественная).

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарци­номы) характеризуются гистотипом и степенью клеточной диф­ференцировки. Гистологический тип карцином яичника не имеет столь значимого прогностического значения по сравнению со сте­пенью клеточной дифференцировки опухоли, что особенно важ­но для ранних стадий заболевания. Бродерс предложил оценивать степень дифференцировки опухоли по доле содержания низко- дифференцированных клеток. К высокой степени дифференци­ровки (G1) отнесены опухоли с содержанием низкодифференци- рованных элементов не более 25 %, средней степени (G2) — от 26 до 50 %, низкой степени (G3) — от 51 до 75 %, к недифферен­цированным (G4) — от 76 до 100 %. При диссеминированном раке яичников наибольшее прогностическое значение приобретает сте­пень клинического распространения опухолевого процесса, т.е. стадия заболевания.

Рак яичников — это заболевание, диагноз которого устанавли­вают на основании хирургических и морфологических находок.

Классификация рака яичников по стадиям заболевания (FIGO и TNM, 2003)

FIGO	TNM	Описание
X	Tx	Недостаточно данных для оценки опухолевого процесса
	T0	Первичная опухоль не определяется
I	Tl	Опухоль ограничена яичниками
IA	Tla	Ограничена одним яичником, без прорастания капсулы
IB	Tlb	Ограничена двумя яичниками без прорастания капсулы
IС	Tlc	Ограничена одним-двумя яичниками с прорастанием капсулы либо наличием злокачественных клеток в асците или смыве из брюшной полости
II	T2	Поражение одного-двух яичников с вовлечением органов и стенок таза
НА	T2a	Распространение или метастазирование в матку или трубы
IIB	T2b	Распространение на другие ткани таза, неопухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости
IIC	T2c	Распространение в пределах малого таза с наличием злокачественных клеток в асците или смыве из брюшной полости
III	T3 и/или N1	Поражение одного-двух яичников с метастазами в брюшной полости или забрюшинных, или паховых лимфатических узлах
IIIA	Т3а	Микроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
IIIB	Т3b	Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении
IIIC	Т3с и/или N1	Макроскопические более 2 см внутрибрюшинные метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах
IV	Т4 и/или Ml	Отдаленные метастазы, исключая внутрибрюшинные метастазы

Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как Ml/стадия IV, пози­тивные цитологические находки в плевральной жидкости как Ml/стадия IV.

Очень важным для врачей является знание классификаций стади- рования рака яичников. В табл. 25.1 представлены классификации FIGO (1973) и по системе TNM (6-е изд.).

Группировка по стадиям:

Стадия IA	Т1а	N0	МО
Стадия IB	Tlb	N0	МО
Стадия IС	Tlc	N0	МО
Стадия IIA	Т2а	N0	МО
Стадия IIВ	T2b	N0	МО
Стадия IIС	Т2с	N0	МО
Стадия III A	Т3а	N0	МО
Стадия III B	Т3b	N0	МО
Стадия III С	Т3с	N0	МО
	Любая Т	N1	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

Диагностика

В диагностике рака яичников применяют комплекс методов.

1. Общий гинекологический осмотр.

2. Ультразвуковое исследование органов малого таза: трансва­гинальное и трансабдоминальное, цветная допплеросонография.

3. УЗИ печени.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.

5. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ.

6. Рентгенологическая компьютерная томография.

7. Магнитно-резонансная томография.

8. СА-125 (N до 35 МЕ/мл).

9. Лапароцентез и/или пункция брюшной полости через зад­ний свод влагалища при асците.

10. Пункционная биопсия опухоли через задний свод влагали­ща или под контролем УЗИ.

11. Лапароскопия (не рекомендуется при подозрении на злока­чественный процесс и I стадии заболевания).

12. Лапаротомия.

Почти 70 % больных раком яичников к моменту установления диагноза имеют III или IV стадию заболевания, тогда как у паци­енток с неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными, герминогенными) в 70 % случаев диагностируют I стадию заболе­вания.

Клиническое ректовагинальное обследование малого таза не­редко позволяет идентифицировать новообразование яичника. С 1970-х гг. благодаря внедрению ультразвуковых технологий на­ступила новая эра в диагностике опухолей яичников.

Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным мето­дом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яични­ка. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6 —7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При ультразвуковом сканировании здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3 — 4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями, фолликулярными или лютеиновыми кистами. О функциональном характере данных образований свидетельствует их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких мен­струальных циклов или при назначении оральных контрацепти­вов в течение 2 — 3 мес. У женщин в постменопаузе яичники имеют однородную гипоэхогенную структуру, и их размеры не превы­шают 2 см.

При ультразвуковом обследовании женщин этого возраста мо­гут быть определены мелкие (от 1,5 до 3,0 см) гладкостенные ки­сты яичников. Для исключения злокачественности этих кист ре­комендуется определение концентрации СА-125 в крови, при нор­мальных показателях которого возможно динамическое наблюде­ние за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирурги­ческое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый маркер СА-125 не является столь специфичным и его концентра­ция может меняться на протяжении менструального цикла и при неонкологических заболеваниях.

Рак яичника (злокачественные эпителиальные опухоли) на ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосоч- ковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при IС и II стадии уже визуализируются обширные папиллярные разра­стания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадима- точном пространстве определяется небольшое количество жидко­сти (асцит).

Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхогра­фически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми грани­цами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70 —80 % наблюдений. Удается установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства в виде со­лидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, ре­гионарных лимфатических узлов, брюшины. Эхографически мета­стазы в печени имеют вид одиночных или множественных гипо- или изоэхогенных очагов, окруженных анэхогенным ободком, размеры варьируют от 0,5 до 10,0 см и более, в центре больших узлов наблюдаются очаги некрозов.

Гораздо труднее диагностируются мелкие метастатические узлы (менее 0,5 см) в большом сальнике и по брюшине малого таза, в особенности при раздутых газом петлях кишки и ожирении. Вы­явление метастазов в забрюшинных лимфатических узлах затруд­няется также из-за спаечно-инфильтративного процесса. В табл. 25.2 представлены эхографические параметры рака яичников в зави­симости от степени распространения опухолевого процесса.

При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яични­ков. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников харак­терно двустороннее поражение солидными опухолями с четкими бугристыми контурами, небольших размеров, не спаянными с маткой, редко сопровождающимися асцитом. В табл. 25.3 представ­лены эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников.

Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухо­лей яичников являются его высокая информативность (чувстви­тельность, специфичность и точность достигают 80 — 90 %), про­стота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.

Рентгеновскую компьютерную томографию применяют на сле­дующем этапе углубленной диагностики злокачественных опухо­лей яичников. Этот метод используют в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения. В основе метода лежит математическая обработка данных о погло­щающей способности тканей в отношении рентгеновских лучей с получением поперечного изображения тканей, «пироговского сре­за». Благодаря серийным исследованиям с высокой вероятностью (чувствительность 80 — 85 %) возможно выявление метастазов в печени, большом сальнике, брыжейке кишки, забрюшинных лим-

Таблица 25.2

Эхографические параметры рака яичников

Стадии IA, IB	Стадии IС, II	Стадии III, IV
Кистозное образова­ние с единичными сосочковыми образо­ваниями с нечеткими контурами по внут­ренней стенке капсулы	Обширные папилляр­ные разрастания с нарушениями целостности капсулы, небольшое количество асцита	Неправильной формы кистозно-солидный опухолевый конгло­мерат с размытыми границами, множест­венные метастати­ческие очаги, асцит

Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников

Критерии	Первичный рак яичников	Метастатический рак яичников
Сторона поражения	Чаще двустороннее	Всегда двустороннее
Структура	Кистозно-солидная, преи­мущественно кистозная	Солидная, реже — с некрозом в центре
Размер опухоли	Свыше 10 см	До 10 см
Контуры опухоли	Нечеткие, неровные	Четкие, бугристые
Связь с маткой	В конгломерате с маткой	Отсутствует

фатических узлах. Однако дифференциальная диагностика опухо­левых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко бывает затруднительной. Отрицательной стороной метода являет­ся большая лучевая нагрузка для больной и высокая стоимость исследования.

Магнитно-резонансная томография является более совершенным методом лучевой диагностики для оценки степени распростране­ния злокачественного опухолевого процесса. В основе метода ле­жит избирательное поглощение различными тканями электромаг­нитного излучения. В отличие от компьютерной томографии полу­чение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в соседние органы — в пря­мую кишку, мочевой пузырь. Другим преимуществом метода по сравнению с компьютерной томографией является меньшая лу­чевая нагрузка, но ограничением к использованию также остает­ся высокая стоимость аппаратуры.

Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводится поиску опухолевых маркеров — специфиче­ских биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можно было бы определять биохимическими или иммунологиче­скими методами. Наиболее известны в настоящее время две груп­пы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетоп- ротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоцииро- ванные антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4).

Определение онкофетальных антигенов (АФТ и ХГ) в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного стро­ения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Высокие уровни АФТ и ХГ говорят о плохом прогнозе заболева­ния, скорее всего о наличии недисгермином. Определение уровня онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окон­чания позволяет судить об эффективности терапии. В последние годы появились сообщения о значении ингибина как опухолевого маркера для эстрогенпродуцирующих гранулезоклеточных опухо­лей, что требует дальнейшего изучения.

Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гли- копротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помо­щью моноклональных антител. Опухолевый маркер СА-125 не является строго специфичным только для рака яичника, его уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панк­реатите, эндометриозе, миоме матки, беременности. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла так­же может колебаться. Однако содержание СА-125 выше 35 Е/мл определяется почти у 80 % больных раком яичников: у 90 % с распространенным раком яичников и у 50 % с ранними стади­ями. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологи­ческих состояниях (в 5 — 10 % случаев) или у здоровых женщин (до 1 %). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании женщины при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по результатам клинико-эхографических иссле­дований на рак. Наибольшее значение приобретает определе­ние уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака яич­ника и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания.

В конце обследования пациенток с подозрением на злокаче­ственную опухоль яичников показано рентгенологическое иссле­дование грудной клетки для исключения метастатического плев­рита.

Рентгенологическое или эндоскопическое обследование желу- дочно-кишечного тракта рекомендовано при наличии соответству­ющей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректосигмоидного от­дела кишки опухолью яичника.

Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследова­нии. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из осадка центрифугированной асцити- ческой жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не ис­ключает рак яичников. При сохраняющихся сомнениях после про­ведения обследования перечисленными методами для постановки окончательного диагноза встает вопрос о хирургической проце­дуре лапароскопии или лапаротомии.

Лечение

Основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.

Хирургическое лечение. Радикальная операция при IА — С, IIВ ста­дии — экстирпация матки с придатками, экстирпация большого сальника, биопсия не менее трех участков брюшины.

Существуют стандартные положения для оперативных вмеша­тельств.

1. Первичная циторедуктивная операция: удаление возможно большего объема опухоли и метастазов перед началом последую­щей терапии. Первичная циторедуктивная операция является стан­дартом помощи при распространенном раке яичников, особен­но в III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно быть полное или максимально возможное удаление опу­холи.

Роль циторедуктивной операции в IV стадии по FIGO проти­воречива, но больные только с плевральным выпотом, метастаза­ми в надключичные лимфатические узлы или единичными кож­ными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболева­ния. Данный объем операции не показан больным с метастазами в печень и легкие. С другой стороны, индукционная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

2. Промежуточная циторедуктивная операция выполняется у больных после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2 — 3 курса). Выполнение операции на данном этапе яв­ляется приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

3. Операция «Second look» — диагностическая лапаротомия, ко­торую выполняют для оценки остаточной опухоли у больных при отсутствии клинических проявлений заболевания после проведен­ных курсов химиотерапии. Данную тактику в настоящее время широко не используют, так как она не приводит к улучшению выживаемости.

4. Вторичная циторедуктивная операция: большинство вторич­ных циторедуктивных операций выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Пред­варительный анализ показал, что кандидаты на подобные опера­ции могут быть определены с учетом факторов прогноза. Вторич­ные циторедуктивные операции показаны при опухолях, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и были чувствительными к проводимой ранее химиоте­рапии.

5. Паллиативные операции в основном производят для облегче­ния состояния больной, например, при кишечной непроходимо­сти на фоне спаечного процесса или прогрессирования заболева­ния.

Целесообразность циторедуктивных операций:

1. эффективность применения фармакологических препаратов повышается с удалением основной массы опухоли со слабым кро­вотоком;

2. эффективность химиопрепаратов коррелирует с высокой митотической активностью малых опухолей;

3. наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего числа курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах по­вышается вероятность появления резистентных форм;

4. удаление основных опухолевых масс приводит к относи­тельной нормализации иммунной системы пациентки;

5. удаляются, по возможности, фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Как известно, целью циторедуктивной операции является уда­ление, по возможности, максимального объема первичной опу­холи и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть.

Уже давно известно, что выживаемость больных в значитель­ной степени коррелирует с диаметром оставшихся после опера­ции метастазов. Так, например, при размерах остаточной опухо­ли, не превышающих 5 мм, средняя продолжительность жизни больных достигает 40 мес, при размерах до 1,5 см — 18 мес, а в группе больных с метастазами более 1,5 см — всего 6 мес.

Лекарственное лечение. Химиотерапия первой линии. Системная лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, стра­дающих раком яичников. Практически только в случае высоко- дифференцированных опухолей IA, В стадий можно ограничить­ся оперативным вмешательством, которое обеспечивает пятилет­нюю выживаемость, равную 90 % и более. При этих же стадиях, но с признаками высокого риска рецидивирования у 35 — 60% больных после оперативного лечения развиваются рецидивы, что диктует необходимость проведения адъювантной лекарственной терапии в этой группе пациенток. Начиная с IС стадии, в связи с заведомой нерадикальностью хирургического лечения всем боль­ным показано проведение индукционной химиотерапии. Крите­рии оценки риска рецидивирования представлены в табл. 25.4.

При наличии хотя бы одного из перечисленных выше призна­ков высокого риска рецидивирования процесс должен рассмат­риваться как прогностически неблагоприятный. Кроме того, из­вестно, что с неблагоприятным прогнозом ассоциируются сероз­ные аденокарциномы, в то время как эндометриоидные опухоли