Глава 27

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Проблема первично-множественных злокачественных новооб­разований, как никогда, актуальна в настоящее время. Это связа­но с повсеместно регистрируемым за последние годы увеличени­ем числа больных с данной патологией. Доля больных с первич­но-множественными опухолями среди больных с впервые в жиз­ни установленным диагнозом злокачественного новообразования составила в 2004 г. 2,7 %, а показатель заболеваемости первично- множественными злокачественными новообразованиями в Рос­сии — 8,3 случая на 100 тыс. чел.

Рост показателей заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями объясняется следующими причинами: улучшением статистического учета; внедрением в кли­ническую практику более совершенных методов диагностики (УЗИ, КТ и др.); старением населения; ухудшением общей экологичес­кой ситуации (техногенное загрязнение воздушного бассейна, плохое качество пищи, воды).

Под первичной множественностью злокачественных опухолей подразумевают выявление у одного и того же больного независи­мо друг от друга нескольких опухолей. При этом каждая опухоль имеет определенные признаки злокачественности, характерные для данной локализации, и не является метастазом по отноше­нию к другой.

В связи с возможностью одновременной или последовательной диагностики множественных опухолей различают: синхронные опу­холи, выявленные одновременно или с интервалом не более 6 мес, и метахронные, выявленные с интервалом более 6 мес. Синхрон­ные опухоли, как правило, составляют одну треть всех первично- множественных злокачественных новообразований.

Понятия синхронного и метахронного рака условные, так как точно определить начало развития каждой из опухолей практи­чески невозможно. Поэтому речь идет только лишь о сроках диа­гностики множественных опухолей.

Вопросы об этиологии и патогенезе первично-множественных опухолей до настоящего времени окончательно не решены. Разви­тие более одного новообразования у одного пациента исследова­тели связывают с влиянием окружающей среды, наследственно­стью, иммунодефицитным состоянием, несостоятельностью си­стемы естественной резистентности, системы детоксикации как факторов противоопухолевой защиты организма.

Первично-множественные злокачественные новообразования подразделяют по нескольким критериям (С. М. Слинчак, 1968; И.Ф.Зисман и соавт., 1999; В.Г.Бебякин, 1974; В.Ю.Сельчук, 1994).

1. По сочетаниям: а) доброкачественные, б) доброкачествен­ные и злокачественные, в) злокачественные;

2. По последовательности выявления: а) синхронные, б) мета- хронные, в) метахронно-синхронные, г) синхронно-метахрон- ные.

3. По функциональным взаимосвязям: а) функционально-за­висимые, б) гормонально-зависимые, в) несистематизированные;

4. По тканевой принадлежности: а) одной тканевой принад­лежности, б) различной тканевой принадлежности;

5. По гистологической структуре: а) одной гистологической структуры, б) различной гистологической структуры;

6. По локализации: а) одного и парных органов, б) различных органов одной системы, в) органов различных систем.

Для первично-множественных синхронных злокачественных новообразований предложена классификация (Т. Н. Попова, 2002), приведенная ниже.

1. По локализации.

   1. В парных органах.

   2. В различных органах одной системы.

   3. В органах различных систем. Б. По морфологической структуре.

      1. Синхронные полинеоплазии, происходящие из разных за­родышевых листков с различной гистологической структурой.

      2. Происходящие из одного зародышевого листка с разной гистологической структурой.

      3. Происходящие из одного зародышевого листка с одина­ковой гистологической структурой.

         2. По клинической картине.

            1. Клинические проявления полинеоплазий отсутствуют.

            2. Клинические симптомы имеют место у одной из суще­ствующих опухолей, другая протекает бессимптомно.

            3. Клиническая картина складывается из симптомов всех син­хронных полинеоплазий.

Г. По стадиям.

1. Начальная стадия — сочетание полинеоплазий 1 -й и 2-й ста­дий (1-1, 1-2, 2-2).

2. Распространенная стадия — сочетание опухолей 3-й стадии между собой и опухолями 1-й и 2-й стадии (1 — 3, 2 — 3, 3 — 3).

3. Запущенная стадия — сочетание опухоли 4-й стадии с ос­тальными (1—4, 2 — 4, 3 — 4, 4 — 4).

Д. По видам лечения.

1. Радикальное лечение — при выполнении радикального лече- \ ния по поводу всех синхронных множественных опухолей (РАД —

РАД).

2. Паллиативное лечение — паллиативное лечение по поводу всех опухолей и сочетание паллиативного лечения с радикальным (ПАЛ-ПАЛ, ПАЛ-РАД).

3. Симптоматическое лечение — при симптоматическом лече­нии одной из множественных опухолей независимо от проведен­ного лечения по поводу другой (СИМ—РАД, СИМ—ПАЛ, СИМ-СИМ).

Средний возраст больных с первично-множественными зло­качественными новообразованиями составляет 55,6 — 58,2 года. У женщин полинеоплазии выявляются, примерно, в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Две опухоли при множественных новообразованиях диагно­стируют у 84,0— 100% больных, три опухоли — у 9,9—16,0, че­тыре — у 1,62, пять — у 0,095 и семь — у 0,095 %.

Установлено, что первично-множественные злокачественные опухоли наиболее часто поражают те органы, в которых возни­кает большинство солитарных новообразований: молочные же­лезы, кожу, желудочно-кишечный тракт, женские репродуктив­ные органы. У мужчин полинеоплазии чаще локализуются на коже и нижней губе, в желудочно-кишечном тракте. У женщин — на коже и в гормонозависимых органах (молочной железе и генита­лиях).

Несмотря на то что в настоящее время в клиническую практи­ку внедрены достаточно информативные методы исследования, диагностика первично-множественных синхронных злокачествен­ных новообразований находится не на должном уровне. Допуска­ется большое число ошибок. Примерно у одной трети больных вторая опухоль не выявляется при обследовании. Около 2 % боль­ных с полинеоплазиями выявляются на аутопсии.

Причина диагностических ошибок состоит в том, что после выявления одной злокачественной опухоли исключается возмож­ность наличия другой. Это связано с отсутствием характерной для каждой опухоли клинической картины. Часто отсутствует клини­ческая симптоматика обеих опухолей, в некоторых случаях симп­томы второй опухоли маскируются либо выраженными проявле­ниями первой опухоли, либо сопутствующей неопухолевой пато­логией. Трудности диагностики и недостаточная изученность про­блемы полинеоплазий приводят к неправильной трактовке дан­ных клинического обследования онкологических больных, когда у них выявляются множественное опухолевое поражение различ­ных органов, что влечет за собой тенденцию рассматривать таких больных как инкурабельных.

Причины ошибок подразделяют на три группы: 1) низкий уро­вень квалификации врачей, проводивших исследование (28,6%); 2) неполное обследование больного (56%); 3) трудности клини- ко-морфологической диагностики (15,4%).

Главное условие правильного и своевременного распознава­ния первично-множественных опухолей заключается в полном и комплексном обследовании больного, как того требуют класси­ческие каноны медицины. Поэтому в диагностике первичной мно­жественности злокачественных опухолей ведущим остается кли­нический метод, с помощью которого выявляется 40,0 — 63,4% всех вторых опухолей у онкологических больных. Высоким удель­ным весом обладают и рентгенологические методы диагностики, благодаря которым выявляется 31 % всех вторых злокачественных опухолей. Эндоскопический метод играет определенную роль у 9 % больных и приблизительно такое же значение имеет хирургиче­ский метод в выявлении вторых злокачественных новообразова­ний. Важное значение имеет интраоперационная диагностика.

В 72,7 % наблюдений первично-множественные опухоли диа­гностируют в условиях онкологического диспансера или специа­лизированного онкологического отделения, в 17,7% — в поли­клиниках по месту жительства и 9,6 % — при лечении в стациона­рах неонкологического профиля.

Дальнейшее совершенствование методов диагностики как пер- вично-множественных злокачественных опухолей требуют опухо­ли яичников, ободочной кишки, почки, желудка, поджелудоч­ной и предстательной железы у онкологических больных. При этих локализациях наиболее часто опухоли выявляются случайно во время оперативных вмешательств по поводу других опухолей, а также на секционном столе.

Лечение при первично-множественных синхронных злокаче­ственных опухолях принципиально не отличается от лечения со- литарных злокачественных новообразований соответствующей локализации.

Основные факторы для выработки лечебной тактики при пер­вично-множественных опухолях, по мнению В.И.Чиссова и со­авт., следующие:

• синхронное или метахронное выявление опухоли;

• локализация, стадия и гистогенез каждой из них;

• прогноз каждой из выявленных опухолей;

• возраст и соматическое состояние больного, а также нару­шения, связанные с наличием опухолей;

• реальная оценка возможностей противоопухолевых воздей­ствий применительно к каждой из выявленных опухолей и их со- четанного применения.

При лечении онкологического больного следует изначально, не поступаясь радикализмом, стремиться к органосохраняющему и функционально-щадящему воздействию. При синхронных мно­жественных опухолях лечение желательно проводить одновремен­но для всех новообразований. При невозможности одновременно­го лечения очень труден выбор последовательности воздействия на разные опухоли. Ситуация осложняется необходимостью лече­ния (зачастую комбинированного и комплексного) всех выявлен­ных очагов, различающихся по чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию.

Выбор оптимальной тактики в каждом конкретном случае яв­ляется сложной задачей, от решения которой зависит продолжи­тельность жизни больного.

Радикальное лечение удается выполнить у 69 % больных пер- вично-множественными злокачественными новообразованиями, симптоматическое — у 31 %.

Осложнения при лечении больных с полинеоплазиями отме­чаются у небольшого числа (8,8 %). Наиболее часто имеют место гнойно-воспалительные осложнения (5,2 %). Осложнения со сто­роны органов гемопоэза занимают второе место, составляя 2,0 %. Сердечно-сосудистые осложнения у радикально леченных боль­ных не достигают и 1 %.

Отдаленные результаты лечения больных первично-множествен­ными синхронными злокачественными новообразованиями при­водят к более высоким показателям выживаемости, чем при со- литарных опухолях, или, во всяком случае, не хуже. Синхронные полиненоплазии по продолжительности жизни занимают проме­жуточное положение между метахронными опухолями и мульти- центрическими. Так, трехлетняя выживаемость пациентов с мета- хронным раком составляет 59 %, с синхронным — 42 %, пятилет­няя — соответственно 44 и 30%.

Контрольные вопросы

1. Назовите предраковые заболевания кожи.

2. Каковы особенности гистологической структуры, характера роста, распространения плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи?

3. Охарактеризуйте лечебную тактику при меланомс.

4. Как часто встречается рак губы?

5. Что такое кератоакантома?

6. Какие варианты терапии могут быть применены у больных раком полости рта?

7. Кто относится к группе повышенного риска развития рака щито­видной железы?

8. Охарактеризуйте особенности клинической картины и течения раз­личных морфологических форм рака щитовидной железы.

9. Какие виды хирургических операций проводят на щитовидной желе­зе и регионарных лимфатических узлах при злокачественных опухолях?

10. Перечислите гистологические формы рака пищевода.

11. Какими симптомами характеризуется рак пищевода?

12. Какие методы лечения применяют при раке пищевода?

13. Назовите факторы риска развития рака желудка.

14. Охарактеризуйте гистологические формы рака желудка.

15. Какую хирургическую тактику применяют при раке желудка?

16. Какие вам известны макроскопические и микроскопические фор­мы рака толстой кишки?

17. Опишите клиническую картину при раке толстой кишки.

18. Перечислите современные принципы хирургического лечения рака толстой кишки.

19. От чего зависит выбор хирургического метода лечения при раке прямой кишки?

20. Назовите факторы риска развития рака молочной железы.

21. Какие вам известны клинические формы рака молочной железы?

22. Охарактеризуйте методы диагностики и лечения рака молочной железы.

23. Назовите факторы риска и предрасполагающие заболевания по отдельным локализациям опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны.

24. Охарактеризуйте особенности клинической картины в зависимос­ти от локализации опухоли.

25. Перечислите наиболее частые осложнения при опухолях этой груп­пы, требующие неотложных лечебных мероприятий.

26. Перечислите факторы риска развития рака печени.

27. Назовите клинические формы рака печени.

28. Охарактеризуйте основные методы диагностики и лечения рака печени.

29. Охарактеризуйте группу риска по раку легкого.

30. Перечислите клинико-анатомические формы рака легкого.

31. Опишите тактику лечения при немелкоклеточном и мелкоклеточ­ном раке легкого.

32. Охарактеризуйте основные симптомы при раке почки.

33. Какую роль играет ультразвуковое исследование в диагностике рака почки.

34. Какие показания к нефрэктомии при раке почки?

35. Перечислите факторы риска развития рака мочевого пузыря.

36. Назовите морфологические формы злокачественных новообразо­ваний мочевого пузыря.

37. Какую лечебную тактику применяют при раке мочевого пузыря

38. Опишите гистологическую классификацию Глиссона рака пред­стательной железы.

39. Назовите три основных симптомокомплекса при раке предстатель­ной железы.

40. Какую тактику лечения применяют при локализованном и мест- но-распространенном раке предстательной железы?

41. Назовите преимущественную локализацию сарком мягких тканей.

42. Как разделяются саркомы мягких тканей по клиническому тече­нию?

43. Какова роль лучевого и лекарственного лечения сарком мягких тканей?

44. Насколько часто встречаются первичные злокачественные опухо­ли костей, и какие их морфологические формы вам известны?

45. Назовите классическую «триаду» симптомов при остеогепной сар­коме.

46. Назовите наиболее информативные диагностические методы при саркомах.

47. Какие методы лечения, кроме хирургического, используют при саркомах костей и какова их эффективность?

48. Какие данные необходимы для постановки диагноза рака шейки матки?

49. Перечислите факторы риска и группы риска развития рака шейки матки.

50. Охарактеризуйте методы лечения и особенности их применения при различных стадиях рака шейки матки.

51. Какие методы исследования применяют при диагностике рака тела матки?

52. Какие существуют методы лечения рака тела матки? В каких ситу­ациях их применяют?

53. На основании каких данных определяют тактику лечения больных раком тела матки?

54. Перечислите факторы и охарактеризуйте группы риска развития рака яичников.

55. Какие методы оперативного лечения рака яичников вам извест­ны?

56. От чего зависит прогноз течения рака яичников?

57. В чем заключается гистологическая особенность болезни Ходжки-

на?

58. Какова диагностика болезни Ходжкина?

59. Какие выбирают методы лечения болезни Ходжкина в зависимос­ти от прогностической группы?

60. Назовите причины ошибок при диагностике первично-множествен- ных синхронных злокачественных новообразований.

61. Перечислите основные факторы для выработки лечебной тактики при первично-множественных опухолях.

1. Дистанционные методы лучевой терапии:

а) статическая — открытыми полями, через свинцовую ре­шетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцо­вые экранирующие блоки;

б) подвижная — ротационная, маятниковая, тангенциаль­ная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой скоростью.

1

1 Контактные методы лучевой терапии:

а) внутриполостной;

б) внутритканевой;

в) радиохирургический;

1 Все недифференцированные (анапластические) карциномы классифици­руются Т4.

2 Недифференцированная (анапластическая) опухоль, ограниченная щи­товидной железой, считается резектабельной.

3 Недифференцированная (анапластическая) опухоль, прорастающая кап­сулу, считается нерезектабельной.

1* Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразо­ваний: метод, указания / под ред. В. И.Чиссова. — М. : МНИОМ им. П. А. Герцена, 2002.

15