Глава 23 рак шейки матки

Статистика. Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место, как по частоте, так и по смертности среди злокачественных опу­холей у женщин в мире. Ежегодно выявляют более 450 тыс. новых случаев этого заболевания, причем преимущественно среди лиц, имеющих низкое социально-экономическое положение.

В России в 2004 г. выявлено 12 285 злокачественных опухолей шейки матки. Показатель заболеваемости составил в 2004 г. 16,5 случая на 100 тыс. женщин. Средний возраст больных — 53,8 года. Максимальный уровень заболеваемости наблюдается в группе 50 — 54 года (29,4 случая на 100 тыс. женщин соответствую­щего возраста). Высокие уровни заболеваемости РШМ отмечены в Чукотском автономном округе (37,8 случая на 100 тыс. чел.), Чи­тинской области (25,1 случая на 100 тыс. чел.) в Республиках Алтай (30,8 на 100 тыс. чел.), Бурятия (20,8 случая на 100 тыс. чел.), Тыва (23,3 случая на 100 тыс. чел.).

В России морфологически верифицировано 96,2 % случая. При профилактических осмотрах выявлено 25,5 % больных с опухо­лями шейки матки. В I —II стадии выявлено 60,5 %, в III —IV ста­дии — 39,5 % злокачественных новообразований этой локализации.

Факторы риска. Выделяют следующие факторы риска, способ­ствующие развитию РШМ:

• раннее начало половой жизни (в возрасте до 16 лет риск разви­тия РШМ увеличивается в 16 раз, в 16— 19 лет — в 3 раза, в тече­ние первого года установления менструации — в 26 раз, в период 1 — 5 лет от начала менархе — в 7 раз);

• сексуальная активность, частая смена половых партнеров (в возрасте до 20 лет более одного партнера — риск развития РШМ увеличивается в 7 раз);

• несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции (в возникновении предраковых состояний важное значение имеют вирус простого герпеса и вирус папилло­мы человека (HPV)). У 90 % больных с предраковыми состояния­ми и РШМ выявляют ДНК HPV. Официально объявлены канце­рогенными HPV 16-го и 18-го типов;

• курение табака, особенно в возрасте до 20 лет, увеличивает риск развития РШМ в 4 раза (курение снижает иммунную систе­му, кроме того, никотин играет роль канцерогена);

• оральные контрацептивы.

Профилактика. Возникновение инвазивного РШМ можно пре­дупредить путем выявления и лечения предраковых изменений. Различают первичную и вторичную профилактику РШМ.

Первичная профилактика состоит в предупреждении заболева­ний, передающихся половым путем, воздержании от раннего на­чала половой жизни, отказе от курения, использовании в целях контрацепции механических барьерных средств.

Вторичная профилактика заболевания заключается в выявле­нии и устранении предраковых заболеваний путем систематиче­ского обследования женщин с применением цитологического ме­тода.

Цитологическое исследование при РШМ является одной из лучших моделей скрининга в отношении стоимости, приемлемо­сти, чувствительности и способности к выявлению преинвазив- ных форм заболевания.

Такие современные технологии, как цитологическое тестиро­вание смывов, комбинированное цитологическое исследование и тестирование HPV ДНК могут вскоре заменить Pap-тест в разви­тых странах.

Факторы эффективности цитологического скрининга. Реша­ющими факторами эффективности цитологического скрининга яв­ляются:

• охват женского населения (в России «пассивный» скрининг проводят примерно у 30 % женщин; в странах, где проводят орга­низованный скрининг, охват женского населения достигает 75 — 90 %. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рас­сылают приглашения на обследование);

• периодичность проведения обследования (по расчетам специа­листов эффективность скрининга РШМ примерно одинакова при интервалах между обследованиями в 1 и 2 года);

• чувствительность цитологического исследования (по данным различных исследователей, она составляет от 66 до 83%; в 70 — 90 % случаев причиной ложноотрицательных цитологических от­ветов является плохой забор материала для цитологического ис­следования и лишь в 10 —30 % случаев — ошибочная интерпрета­ция цитологических данных);

• адекватное обследование и лечение выявленных больных (из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ мно­гие больные отказываются от дальнейшего обследования и лече­ния или связь с ними утрачивается; требуется проведение разъяс­нительной работы с такими больными, чтобы все предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались тщетными).

Доказано, что финансовые затраты на проведение эффектив­ного скрининга ниже, чем на лечение больных с инвазивным ра­ком шейки матки.

Клинико-морфологическая классификация патологических состояний шейки матки

1. Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плос­кие кондиломы.

2. Предраковый процесс — дисплазия: слабая, умеренная, тя­желая.

3. Преинвазивный рак (Са in situ, внутриэпителиальный рак).

4. Микроинвазивный рак.

5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плос­коклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный же­лезисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный.

Фоновые заболевания шейки матки. Псевдоэрозии (эктопии) — распространение однослойного цилиндрического эпителия шееч­ного канала на влагалищную часть шейки матки с замещением многослойного.

Лейкоплакия — избыточное ороговение, паракератоз, акантоз (дискератоз).

Полипы — выросты соединительной ткани (стромы), покры­тые многослойным или цилиндрическим эпителием.

Эпидермоидные папилломы — выросты эпителия, вызванные папилломавирусом человека (HPV).

Их виды — классические остроконечные кондиломы (экзофит- ный тип), плоские, инвертированные папилломы (эндофитный тип).

Предраковые заболевания шейки матки. Дисплазия — атипия эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовле­чения в процесс поверхностного слоя и стромы.

Согласно классификации ВОЗ (1975) различают три степени дисплазии на основе выраженности клеточной атипии и сохран­ности архитектоники эпителиального пласта.

Слабая дисплазия отличается сохранением нормального распо­ложения поверхностного и промежуточного слоев и наличием ги­перплазии базальных клеток многослойного плоского эпителия (базально-клеточная гиперактивность очагового или диффузного характера).

Умеренная дисплазия характеризуется различием морфологиче­ских особенностей и неравномерностью величины слоев клеток единого плоского эпителия по вертикали (вертикальная анизо- морфность), а также правильным чередованием этажности слоев многослойного плоского эпителия (стратификация), иногда ги- пер- и паракератозом, захватывающим не только поверхностный, но и промежуточный слои.

Тяжелая дисплазия захватывает большую часть толщи эпите­лиального пласта за исключением нескольких поверхностных сло­ев. Ниже этих поверхностных слоев вертикальная анизоморфность и стратификация отсутствуют. Наблюдается увеличение ядер в клетках.

В последние годы большинство авторов применяют классифи­кацию цервикальной интраэпителиалъной неоплазии (СIN):

CIN I — слабая дисплазия;

CIN II — умеренная дисплазия;

CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Для дисплазии и преинвазивного рака шейки матки патогно- моничных клинических признаков нет, и не клинические, а ци­тологические и гистологические (морфологические) критерии наиболее существенны в системе диагностических и профилакти­ческих мер.

Преинвазивный рак (Са in situ). Под этим термином принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Преинвазивный рак находится в состоянии динамическо­го равновесия, это — «компенсированный» рак (Я.В.Бохман, 1989).

Диагностика инвазии опухоли в строму может быть затрудни­тельной даже при самом тщательном гистологическом исследова­нии. Дифференциальный цитологический диагноз между преин- вазивным и микроинвазивным раком шейки матки представляет чаще академический интерес, так как выбор метода лечения оп­ределяется результатом гистологического исследования.

Микроинвазивный рак. Это еще относительно компенсирован­ная и малоагрессивная форма опухоли, что сближает его с преин- вазивным раком и отличает от инвазивного (Т.В.Харитонова, 1996).

В 1959 г. К. Фриделл (К. Friedell) выдвинул гипотезу критиче­ского (диаметром до 1 см) размера рака шейки матки, в пределах которого не происходит лимфогенное метастазирование. Однако в исследованиях Я.В. Бохмана (1989) было показано, что у больных с опухолью диаметром до 1 см частота выявления лимфогенных метастазов составила 12 %. В связи с этим исключительное значе­ние имеет связь глубины инвазии опухоли с формированием ме­тастазов в регионарных лимфатических узлах таза.

Отмечены три варианта развития рака шейки матки: I вариант (67%) — на фоне Са in situ, II вариант (23%) — дисплазия и Са in situ, III вариант (10%) — на фоне дисплазии. Высокодиф- ференцированные формы микроинвазивного (плоскоклеточного ороговевающего) рака в 100 % наблюдений локализуются в экто- цервиксе, умереннодифференцированного — в 80 % в эктоцер- виксе и в 20 % — в эндоцервиксе.

Лечение дисплазии и раннего рака шейки матки проводят по следующим схемам:

D1 (Cin-1) — диатермокоагуляция, криолазерная деструкция; при деформированной шейке матки — конизация;

D2 (Cin-2) — криолазерная деструкция — любая конизация; D3 (Cin-3, Са in situ) — любая конизация, ампутация шейки матки (при сопутствующей генитальной патологии — экстирпа­ция матки с придатками), BЛT;

микрокарцинома (инвазия до 3 мм) — ампутация шейки мат­ки, экстирпация матки с придатками (или без придатков), BJ1T (СОД 30-40 Гр).

Инвазивный рак. Эта форма рака шейки матки обусловлена его локализацией (в эктоцервиксе преобладает плоскоклеточный рак, в эндоцервиксе чаще встречается аденокарцинома) и гистотипом преинвазивного рака, который прогрессирует в инвазивную фор­му (Н. А. Краевский, 1992). Исходя из этого плоскоклеточный рак подразделяют на две формы: ороговевающую и неороговевающую. У многих больных такое разделение условно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением отличаются аденокарци­нома и низкодифференцированный рак шейки матки. По данным НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (1996), плоскоклеточный рак диагностирован у 67,7% больных, аденокарцинома — у 22,2%, низкодифференцированный рак — у 10,1 % больных.

Классификация рака шейки матки по стадиям FIGO и TNM

Категории Т и М соответствуют стадиям классификации FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 23.1).

Стадии FIGO основаны на хирургическом стадировании с вклю­чением гистологического исследования материала, полученного при конусовидной резекции или ампутации шейки матки, TNM — на клиническом и патологоанатомическом.

Выделяют две анатомические части шейки матки:

1. внутренняя оболочка канала шейки матки (эндоцервикс);

2. наружная часть шейки матки (экзоцервикс).

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, рас­положенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных

лимфатических узлов;

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Таблица 23.1

TNM	FIGO	Характеристика первичной опухоли
Тх		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0		Первичная опухоль не определяется
Tis	0	Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
Tl	I	Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается)
Tla	IA	Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении оцениваются Tib/стадия 1В
Tlal	IaI	Инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали
Tla2	IA2	Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм. Примечание. Глубина инвазии не может быть более 5,0 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубина инвазии опреде­ляется как распространение опухоли от эпителиально- стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывается
Tlb	IB	Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухольболее Т1а/1А2
Tlbl	IB1	Клинически определяемая опухольдо 4,0 см в наибольшем измерении
Tlb2	IB2	Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении
T2	II	Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
T2a	IIA	Без инвазии параметрия
T2b	IIB	С инвазией параметрия
T3	III	Рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке

Сравнительная таблица международной классификации (Т — первичная опухоль)

Окончание табл. 23.1

TNM	FIGO	Характеристика первичной опухоли
ТЗа	IIIA	Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
Т3b	IIIB	Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке
Т4	IVA	Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распростра­няется далее малого таза. Примечание. Наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4. Опухоль должна быть подтверждена при биопсии
Ml	IVB	Отдаленные метастазы

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы. G — гистопатологическая дифференцировка:

Gx — степень дифференцировки не может быть установле­на;

G1 — высокая степень дифференцировки;

G2 — средняя степень дифференцировки;

G3 — низкая степень дифференцировки или недифферен­цированные опухоли.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Tis	N0	МО
Стадия IA	Tla	N0	МО
Стадия IA1	Tlal	N0	МО
Стадия IA2	Т1а2	N0	МО
Стадия IB	Tlb	N0	МО
Стадия IB1	Tlbl	N0	МО
Стадия IB2	Tlb2	N0	МО
Стадия IIA	T2a	N0	МО
Стадия IIВ	T2b	N0	МО
Стадия IIIA	Т3а	N1	МО
Стадия IIIB	Tl, Т2, Т3а, Т3b Любая N		МО
Стадия IVA	Т4	Любая N	МО
Стадия IVB	Любая Т	Любая N	Ml

Клиническая картина

Клиническая картина рака шейки матки зависит от формы опухоли и стадии заболевания.

Классическая триада (бели, боли, кровотечение) появляется при далеко зашедшем процессе и не может служить синдромом ранней диагностики рака.

Распространение опухоли на окружающие ткани и органы. 1. Рас­пространение опухоли с шейки матки на стенки влагалища про­исходит в 40 —43 % случаев путем метастазирования по лимфати­ческим сосудам в различные точки влагалища вплоть до introitus vaginae, прорастания стенки влагалища в месте соприкосновения ее с опухолью, распространения опухоли контактной импланта­цией в местах соприкосновения, ретроградного метастазирования из раковых тромбов, образующихся в венах.

2. Распространение опухоли с шейки матки на ее тело наблю­дается в 40 —48 % случаев.

3. Распространение процесса в параметральную клетчатку со­вершается по типу раковой инфильтрации и редко по типу ульце- рации с образованием кратера. Ретроцервикальная клетчатка по­ражается редко, чаще крестцово-маточные связки. Довольно час­то (от 16 до 47%) при этом поражаются регионарные лимфати­ческие узлы (Т.А. Березовская и соавт., 1996).

4. Распространение опухоли в мочевой пузырь обычно проис­ходит при поражении передней губы шейки матки. Устойчивыми для прорастания являются мочеточники, даже замурованные ра­ковым инфильтратом.

Намного чаще при этом происходит сдавление мочеточников с образованием гидронефроза или при присоединении инфекции — пионефроза.

2. Распространение рака в прямую кишку, чаще на переднюю ее стенку обычно свидетельствует о запущенности процесса. Про­растание опухоли происходит при раке задней губы шейки матки через заднюю стенку влагалища. Слизистая оболочка прямой кишки обычно долго остается интактной и подвижной над опухолью. При обширных инфильтратах в параметрии и крестцово-маточных связ­ках наблюдается сдавление прямой кишки с развитием относи­тельной непроходимости.

3. Распространение опухоли шейки матки в яичники происхо­дит очень редко и обычно наблюдается при поражении тела мат­ки.

4. Отдаленные метастазы в незапущенных случаях наблюдаются довольно редко. Метастазы чаще обнаруживают в печени, легких, надключичных лимфатических узлах — так называемый «вирхов- ский метастаз», говорящий об универсальной диссеминации процесса.

Диагностика

В целях диагностики применяют следующие методы обследова­ния:

• осмотр шейки матки в зеркалах;

• бимануальное вагинальное и ректовагинальное исследование;

• цитологическое исследование;

• кольпоскопия;

• кольпомикроскопия;

• гистологическое исследование;

• кюретаж эндоцервикса с гистологическим исследованием;

• УЗИ гениталий;

• цистоскопия;

• ректороманоскопия.

Дополнительными методами являются:

• колоноскопия;

• рентгеноконтрастная лимфография;

• урологическое рентгеноконтрастное исследование.

Осмотр в зеркалах рекомендуется проводить ложкообразными

зеркалами. Необходимо обратить внимание на наличие гиперемии и пигментации покрова наружных половых органов и влагалища.

Форма шейки матки зависит от клинического течения рака. Различают экзофитную, эндофитную, смешанную, кратерообраз- ную и язвенную форму.

При экзофитной форме шейка имеет вид крупно- или мелко­бугристых разрастаний, напоминающих цветную капусту, часто покрыта темными корками (участки некроза и распада опухоли). При контакте возможно кровотечение.

При эндофитной форме шейка раздута, плотная, слизистая обо­лочка темно-багрового цвета. Часто на поверхности слизистой можно увидеть сеть мелких кровеносных сосудов, легко кровото­чащих. Местами слизистая изъязвлена или покрыта участками омертвевшей ткани.

При кратерообразной форме шейка частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом.

При развитии рака в цервикальном канале шейка может быть без изменений, но введение зонда в цервикальный канал в этом случае может вызвать кровотечение.

Влагалищное исследование в начальных стадиях рака шейки мат­ки может не дать определенную картину. Однако можно обратить внимание на консистенцию шейки, она уплотняется, теряет эла­стичность ткани, происходит затвердение одной из губ шейки и появляется своеобразная ригидность шейки матки.

При экзофитной форме определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования. Эти разрастания могут быть рыхлы­ми и поверхностными. При эндофитной форме шейка разбухшая, плотная, неэластичная, поверхность гладкая. Подвижность шейки ограничена вследствие быстрого вовлечения в процесс влагалищ­ных сводов, которые обычно инфильтрируются, становятся пер- гаментно плотными и малоподатливыми. При смешанной форме наряду с экзофитным ростом опухоли наблюдается инфильтра­ция в глубину шейки. При кратерообразной форме шейка разруше­на с образованием на ее месте кратерообразной язвы, окружен­ной плотными хрупкими краями инфильтрированных и частью разрушенных сводов.

Ректально-брюшностеночное исследование необходимо проводить при любой стадии рака шейки матки. При этом исследовании мож­но определить стадию заболевания, состояние крестцово-маточ- ных связок (инфильтрация их происходит раньше параметрия), уточняется степень вовлечения в процесс прямой кишки.

Результат цитологического исследования обычно классифициру­ют по 5-балльной системе Papanicolau (1943). Данная классифика­ция рекомендуется НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова:

1. отсутствие атипических клеток;

2. атипические клетки без признаков злокачественности;

3. подозрение на рак;

4. некоторые признаки рака;

5. рак.

Хотя цитологический метод высокодостоверен, он все же свя­зан с возможностью ошибок. Сравнительно невысокая частота ложноотрицательных заключений делает этот метод незаменимым при массовых обследованиях. Вместе с тем отмечаются значитель­ные расхождения цитологических и гистологических данных при дисплазии и преинвазивном раке.

В связи с возможностью ложноположительных цитологических заключений лечение не должно начинаться до получении гисто­логического подтверждения диагноза. Это становится возможным при уточнении локализации патологического процесса, что обес­печивается комплексным обследованием с применением кольпо- скопии и кольпомикроскопии.

Кольпоскопия — это детальный обзор слизистой оболочки шей­ки матки под 15-кратным увеличением, который позволяет с вы­сокой степенью достоверности дифференцировать доброкачествен­ные изменения от раковых, уточнить локализацию процесса для проведения прицельной биопсии.

Однако кольпоскопическим картинам не всегда соответствуют гистологические заключения. Например, в зоне превращения экто­пии и в основе лейкоплакии может наблюдаться широкая гамма гистологических изменений — от метаплазии до преинвазивного рака. Иными словами, между кольпоскопической картиной и сте­пенью тяжести неоплазии нет четкой параллельной зависимости.

Кольпомикроскопия — оригинальный метод прижизненного ги­стологического исследования слизистой оболочки шейки матки. При однократном наложении фронтальной линзы объектива на шейку матки можно рассмотреть поверхность эпителия диамет­ром 0,92 мм при 170-кратном увеличении. Перед исследованием шейку матки обрабатывают акридиновым красителем.

Я. В. Бохман и Н. В. Гарманова (1981) предложили кольпомик- роскопическую классификацию, в основу которой положен мор­фологический принцип.

1. Многослойный плоский эпителий (МПЭ): нормальный, ис­точенный, с воспалительными изменениями, незрелый.

2. Цилиндрический эпителий нормального вида в зоне эктопии.

3. МПЭ реактивно измененный, со слабовыраженной атипией.

4. Атипический МПЭ с дискариозом, соответствующий различ­ным степеням дисплазии.

5. Преинвазивный рак — пласты, состоящие из опухолевых кле­ток с выраженным ядерным полиморфизмом.

6. Инвазивный рак — тяжи или комплексы опухолевых клеток, чередующихся с очагами некрозов.

Биопсия — является решающим методом диагностики. Этот ме­тод имеет и известное прогностическое значение в смысле оценки злокачественности процесса, степени инфицированности опухо­ли, реакции окружающей здоровой ткани. Повторные биопсии в процессе лечения позволяют изучать эффективность применяемой терапии, степень излеченности процесса. Биопсию рекомендуется проводить во всех случаях длительно не заживающих эрозий. Не следует проводить биопсию во время или перед менструацией.

Эхография не является основным методом диагностики данно­го заболевания.

В настоящее время имеются только единичные сообщения, посвященные эхографической диагностике рака шейки матки. К. Шленскер и соавт. (К. Schlensker et al., 1977); А. Флейшер и со- авт. (A. Fleisher et al., 1980) установили, что единственным эхо- графическим признаком рака является утолщение шейки матки.

100. Джон (C.John, 1983) также указывает на наличие только неспецифических признаков этой патологии: при II стадии за­болевания отмечается некоторое увеличение шейки, при III ста­дии — заметная ее деформация, при IV стадии определяется опу­холевый инфильтрат.

К косвенным признакам рака автор относит образование гема- то- и пиометры.

Отмечая малую значимость эхографии в диагностике рака шейки матки, тем не менее ряд авторов подчеркивают ценность данного метода для планирования лучевой терапии (Д. Брачо и соавт.;D.Bracho et al.,

1980) и контроля при проведении химиотерапии(Д.Байер и соавт.;

D.Baier et al., 1983).

Лечение

Тактика лечения РШМ, отраженная в алгоритмах объемов диа­гностики и лечения злокачественных новообразований, основана на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности выявлен­ного патологического процесса, его распространенности в преде­лах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщи­ны, состояния менструальной и репродуктивной функции.

При выборе метода лечения рака шейки матки необходимо стре­миться к соблюдению двух основных положений:

1. обеспечение надежного клинического излечения, в резуль­тате чего предупреждается возникновение рецидивов заболевания и переход в более выраженный патологический процесс;

2. желательно применение органосохраняющих и щадящих ме­тодов лечения у женщин молодого возраста (В. П. Козаченко и соавт., 1996).

Хирургическое лечение преинвазивного РШМ. Конизация шейки матки. Показаниями являются: умеренная и тяжелая дисплазия, преинвазивный рак, микроинвазивный рак (особенно при инва­зии до 1 мм) у женщин молодого возраста, желающих иметь детей.

Существует три способа адекватного выполнения конизации: ножевой, электрохирургический и с применением лазера Со2. В боль­шинстве стран Европы и США методом выбора считается ножевая конизация шейки матки.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки. Эта операция име­ет широкие показания. Она является методом выбора у больных с тяжелой дисплазией и преинвазивным раком у лиц моложе 50 лет в случаях ограниченного распространения опухоли. Противопока­заниями для операции являются: коническая шейка матки у не­рожавших женщин или ее резкое укорочение и сглаженность вла­галищных сводов у больных пожилого возраста, анапластический вариант Са in situ, преинвазивный рак шеечного канала, переход опухоли на влагалищные своды.

Общие противопоказания — острые и подострые воспалитель­ные заболевания половых органов, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Конусовидная электроэксцизия шейки может быть применена только при исключении инвазивного рака после эндоскопическо­го и морфологического исследования (включая прицельную био­псию эктоцервикса и выскабливание слизистой оболочки шееч­ного канала). Одним из условий этой операции при Са in situ яв­ляется возможность дальнейшего наблюдения и цитологического контроля не реже одного раза в 6 мес.

337

Экстирпация матки. Показания для операции при преинва- зивном раке шейки матки следующие:

• возраст старше 50 лет;

• преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;

• распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;

• отсутствие в препарате после произведенной ранее кониза- ции участков, свободных от преинвазивного рака (особенно по линии пересечения);

• техническая невозможность проведения широкой злектроэкс- цизии из-за конической (у нерожавших) или укороченной шей­ки матки при сглаженных влагалищных сводах;

• сочетание преинвазивного рака с миомой матки (или опухо­лями придатков);

• рецидивы после крио- или лазерной деструкции.

При переходе преинвазивного рака на влагалищные своды по­казана экстирпация матки с удалением верхней трети влагалища.

Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью вла­галища показана больным преинвазивным и микроинвазивным раком шейки матки, с распространением к сводам или с перехо­дом к влагалищным сводам, с предварительным проведением ги­стологического и эндоскопического исследований.

При рецидивах Са in situ после конизации шейки экстирпация матки является методом выбора, а при выявлении инвазивного рака — радикальное хирургическое лечение, комбинированное или лучевая терапия.

При противопоказаниях к хирургическому лечению, особенно у пожилых женщин, рекомендуется внутриполостное облучение. Доза в точке А должна быть примерно такая же, как и при лече­нии микроинвазивного рака Iа стадии.

Хирургическое лечение микроинвазивного РШМ. При микро- инвазивном раке TIal (инвазия до 1 мм) у женщин до 50 лет возможна конизация шейки матки, а при ТIа2 (инвазия 2 — 3 мм) экстирпация матки с оставлением яичников у женщин репродук­тивного возраста (до 45 лет).

При TIb и Т2а показана операция Вертгейма в следующих си­туациях:

1. молодой и средний возраст больной (до 50 лет);

2. сочетание с беременностью;

3. сочетание с миомой матки и воспалительными процессами или опухолями в придатках;

4. резистентность опухоли к облучению, выявляемая в про­цессе лучевой терапии, особенно в случаях увеличенной, бочко­образной шейки вследствие инфильтрации;

5. наличие метастазов в регионарных узлах таза.

При больших экзофитных опухолях (Tib и во всех случаях Т2а) считается предпочтительней проведение предоперационной внут- риполостной лучевой терапии.

При T2b и Т3 методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме, которое может быть дополнено экстра- перитонеальной подвздошной лимфаденэктомией.

Лучевая терапия. Этот метод лечения применяют при всех ста­диях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно при III стадиях.

Лучевую терапию чаще всего используют как радикальный ме­тод. В качестве паллиативной ее применяют для того, чтобы затор­мозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не­осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снима­ет болевой синдром и останавливает кровотечение.

При IIb и III стадиях и при противопоказаниях к операции при TIa, TIб, ТIIа методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме. Сочетанное лучевое лечение состоит из наружного дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введе­ния радиоактивных препаратов. Дистанционное облучение проводят на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях электронов в статическом или подвижном режиме с классическим фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального лимфогенного распространения опу­холи, чередуя его с сеансом внутриполостного облучения.

Внутриполостное облучение осуществляют в основном на ап­паратах с автоматизированным введением источников в специ­альные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Мик- роселектрон, АНЕТ-В и др.). При этом используют радиоактив­ные источники — Со-60, Cs-137, Cf-252 и различные режимы фракционирования дозы 5 — 7 — 8 — 10 Гр. Суммарные дозы в точ­ке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева) составляют 60 — 80 Гр, а точке В (условная проекция лимфатиче­ских узлов у стенки таза) — 50 — 60 Гр в зависимости от стадии заболевания и технических параметров радиотерапевтических ап­паратов.

В настоящее время внедряется облучение больных на линейных ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита окружающих тканей и органов применением ротационного мето­да облучения и компьютерной томографии.

Основная цель послеоперационного облучения — гибель опухоле­вых клеток в зоне оперативного удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического иссле­дования операционного препарата. Оно не показано при микро- инвазивном раке (Iа), а также при отсутствии метастазов плоско­клеточного рака в удаленных лимфатических узлах, неглубокой инвазии опухоли (менее 1 мм) и уверенности в радикальности операции (стадии Ib). Схема лечения приведена в табл. 23.2.

Химиотерапия. Рак шейки матки относится к числу опухолей, при которых применение лекарственного лечения не позволило пока добиться существенного эффекта. Особое значение имеет сочетание двух неблагоприятных факторов — резистентности опу­холи к химиотерапевтическим агентам (весьма выраженной при РШМ) и токсичности препаратов.

При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и по­лихимиотерапию (Т.В.Харитонова, 1996).

Возможны варианты сочетания полихимиотерапии.

I. Химиотерапия и лучевая терапия.

1. Химиолучевое лечение (XЛЛ).

2. Химиотерапия перед лучевой терапией (предлучевая).

   2. Химиотерапия и хирургическое лечение:

      1. Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия (НАХТ);

      2. Адъювантная (послеоперационнаяя) химиотерапия.

   3. Химиотерапия при метастатическом и/или рецидивирующем РШМ. Варианты ПХТ.

1. Цисплатин 100 мг на 1 м² поверхности тела внутривенно в 1 день.

Доксорубицин 50 мг на 1 м² поверхности тела внутривенно 1 день.

Таблица 23.2

Схема лечения рака шейки матки

Стадия	Хирургическое лечение	Лучевая терапия
Tis, Tlal (если только до 1 мм, молодой возраст)	Высокая ножевая ампутация шейки матки	Нет
Tlal	Экстирпация матки с придатками	Нет
Т1а2, Tlb	Экстирпация матки с придатками + + лимфодиссекция	Mts.«+» - ДЛТ (40-46 Гр) на нормальный таз и зоны peг. mts. При больших опухолях — предоперационная BЛT
Т2а	Экстирпация матки с придатками + + лимфодиссекция	Предоперационная BЛT. Mts.«+» - ДЛТ (40-46 Гр) на нормальный таз и зоны peг. mts.
Т2b, Т3	Не выполняется	Сочетанная лучевая терапия (ДЛТ и ВЛТ)
Т4	Паллиативное лучевое лечение и химиотерапия

Циклофосфан 500 мг на 1 м² поверхности тела внутривенно 1 день.

Интервал между курсами 3 нед, всего 6 курсов.

2. Кампто 60 мг на 1 м² поверхности тела внутривенно в 1-й, 8-й, 15-й дни.

Цисплатин 60 мг на 1 м² поверхности тела 1 день внутривенно.

Интервал между курсами 4 нед, всего 2 — 3 курса.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки со­ставляет при I стадии — 70 — 85 %, II стадии — 40 — 60 %, III ста­дии — 30 %, IV стадии — менее 10 %.