Глава 24 рак тела матки

железистая гиперплазия;

эндометриальные полипы.

2. Предраковые заболевания:

• атипическая гиперплазия.

2. Рак:

• аденокарцинома;

• аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественными плос­коклеточными включениями);

• светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома;

• железисто-плоскоклеточный рак;

• недифференцированный рак.

Согласно классификации ВОЗ аденокарциномы эндометрия в зависимости от степени гистологической дифференцировки под­разделяют на высокодифференцированные, умереннодифферен- цированные, низкодифференцированные.

Железистую гиперплазию эндометрия (ЖГЭ) часто обнаружива­ют у больных с ановуляторными маточными кровотечениями.

Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации же­лез базального слоя эндометрия. Непременное анатомическое свой­ство полипов — наличие ножки, состоящей из фиброзной и глад- комышечной ткани. Признак «органоидности» отличает полип от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, кото­рую иногда неточно обозначают как «полипоз эндометрия». Поли­пы чаще располагаются в области дна и трубных углов матки. Эндо- метриальные полипы малигнизируются так же редко (2 — 5 %), как и ЖГЭ, но в постменопаузе указанная частота достигает 10 %.

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) отличается нехарак­терной макроскопической картиной: она может быть обнаружена как в утолщенном (гиперплазированном), так и в истонченном (ат- рофическом) эндометрии и полипах. Выделяют три формы АГЭ: слабую, умеренную и тяжелую. Дискуссионным остается вопрос о правомерности диагноза «Са in situ эндометрия». С точки зрения био­логического поведения тяжелая АГЭ эквивалентна современным представлениям о преинвазивном раке. Но гистологический диагноз «Са in situ» при исследовании соскобов проблематичен, так как тя­желую АГЭ иногда трудно отличить от высокодифференцированной аденокарциномы. По сводным данным научной литературы, про­грессия АГЭ в инвазивный рак отмечается в 20 —50 % наблюдений (в среднем в 40%) на протяжении от одного года до 13 лет, что определяет необходимость ее выявления и безотлагательного лечения.

Начальные формы рака эндометрия (РТМ) возникают в области дна и трубных углов матки. В дальнейшем рост опухоли затушевывает место ее возникновения. Начальный РЭ не имеет патогномоничной макроструктуры, а выявляется при цитологическом и гистологиче­ском исследованиях. Клинически развитые формы РЭ представлены в виде экзофитных разрастаний, реже полиповидных.

Эндофитная форма роста РЭ является редким исключением, она отмечается менее чем в 5 % наблюдений. Различают локаль­ные и диффузные формы РЭ.

Важное влияние на клиническое течение РЭ оказывает глубина инвазии в миометрий, в 8 % случаев она отсутствует. Такие опухо­ли могут быть полностью удалены при диагностическом выскаб­ливании. В этом случае ставят диагноз «РЭ I стадии». Глубина инва­зии в миометрий может быть поверхностной и глубокой, прони­кать до серозной оболочки матки и прорастать ее. По гистострук- туре более чем у 90 % больных РЭ определяют аденокарциному.

Международная клиническая классификация по системе TNM

(МПРС, 2003)

Классификация применима для рака и злокачественных сме­шанных мезодермальных опухолей. Диагноз должен быть подтвер­жден гистологически и определены гистологическая дифферен­цировка и стадия. Диагноз должен основываться на данных ис­следования материала, полученного при частичном выскаблива­нии.

При оценке категорий Т, N, М применяют следующие методы:

• категории Т — физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию;

• категории N — физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию;

• категории М — физикальный осмотр и методы визуализации. Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые, об­щие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 — первичная опухоль не определяется; Tis — преинвазивная карцинома; Т1 — опухоль ограничена телом матки; Т1а — опухоль ограничена эндометрием; Tlb — опухоль распространяется не менее чем на поло­вину миометрия;

Tlc — опухоль распространяется более чем на половину миометрия;

Т2 — опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки;

Т2а — вовлечены только эндоцервикальные железы; Т2b — инвазия стромы шейки; Т3 — местное распространение;

Т3а — опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах;

Т3b — опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы);

Т4 — опухоль распространяется на слизистую оболочку мо­чевого пузыря и/или толстой кишки. N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы:

М0 — нет признаков отдаленных метастазов; Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям:

Для рака эндометрия характерны ортодоксальность метастази­рования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного распространения. При РЭ существует также имп- лантационное распространение.

Обнаружение опухолевых клеток в смыве из дугласова про­странства, особенно в сочетании с прорастанием опухоли в се­розную оболочку матки является неблагоприятным прогности­ческим признаком.

В таких случаях могут наблюдаться особенности метастази­рования, сходные с распространением первичного рака яични­ков (диссеминация по брюшине, метастазы в большой саль­ник).

Отдаленные метастазы обнаруживают в легких (26 % всех ви­дов метастазов), яичниках (7,5 %), костях скелета (4%).

Частота регионарного метастазирования РТМ зависит от ряда факторов:

• от локализации опухоли —

в верхнезадней части матки — 2,1 %; при опухолях, занимающих ²/₃ — 8,8 %; в нижнезадней части матки — 20 %; при переходе на цервикальный канал — 21 %;

• возраста —

до 30 лет — метастазы практически не выявляются; 40-49 лет — 5,7%; старше 70 лет — 15,4 %;

• патогенетических вариантов —

при I патогенетическом варианте — 8,9%; при II патогенетическом варианте — 13,6%;

• степени дифференцировки аденокарциномы —

высокодифференцированная — 4,2 %; умереннодифференцированная — 10—12%; низкодифференцированная — 18 — 26%.

Клиническая картина

Основное проявление РТМ — маточное кровотечение. Этот симптом наблюдается у 70 — 90 % больных. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу мено- и метрорра- гии, в пременопаузе — по ациклическому типу, в постменопа­узе — в виде кровянистых выделений мажущего характера.

Лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются рань­ше, чем при раке шейки матки, менее постоянны, имеют схватко­образный характер и сопровождаются усилением выделений.

Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавливанием нервных стволов малого таза опухолевыми инфильтратами или симпатического ство­ла метастатически пораженными парааортальными лимфатиче­скими узлами. Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях. В основном пациентки длительное время чувствуют себя здоровыми.

Анализ и сопоставление полученных данных позволяют выде­лить основные этапы клинического течения РЭ:

1. этап клинического течения РТМ охватывает период от воз­никновения инвазивного рака до момента его глубокого прорас­тания в миометрий. Этот этап характеризуется развитием (про­грессией) самой первичной опухоли, которое происходит в на­правлении постепенной потери морфологического сходства с эн­дометрием путем снижения дифференцировки. Обнаружение вы- сокодифференцированного железистого рака является отражени­ем медленных темпов роста опухоли. И наоборот, снижение диф­ференцировки опухоли свидетельствует о быстрых темпах ее рос­та и нарастания автономности.

2. этап клинического течения начинается с глубокого прораста­ния опухоли в миометрий, после чего темпы ее роста могут резко ускориться. Это обусловлено разрушением мышечного и субсероз­ного лимфатических сплетений, приводящим к значительному уве­личению частоты образования метастазов в лимфатических узлах таза.

3. этап клинического течения характеризуется возможным началом диссеминации процесса в этих условиях. Продолжитель­ность его измеряется промежутком времени от прорастания опу­холи за серозную оболочку матки и/или образования регионар­ных метастазов до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и имплантационной диссеминации.

Диагностика

Для постановки диагноза РЭ необходимо провести микроско­пическое исследование тканей эндометрия. Фракционированны