8 Конечный мозг или мозговая кора

ных клинических признаков и данных ЭЭГ, при фокальных припадках требу­ется неотложное применение всего ар­сенала диагностических методик и, в первую очередь, магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Генерализованные припадки часто на­чинаются в виде фокальных приступов, которые быстро переходят в приступы типа grand mal, характеризумые полной потерей сознания, генерализованными клонико-тоническими судорогами, ци­анозом, пеной изо рта, прикусыванием языка и энурезом.

В группу генерализованных припад­ков также входят абсансы, характеризуе­мые потерей сознания буквально на не­сколько секунд, и малые приступы (petit mal), при которых потеря сознания со­четается с тонкими двигательными рас­стройствами в виде миоклонических по­дергиваний лица или других мышц, из­менений постурального тонуса или ав­томатизмов. Такие приступы обычно наблюдаются у детей или подростков. Характерны изменения на ЭЭГ — комп­лексы пик-волна частотой 3 Гц (petit mal) или 2,5 Гц (вариант petit mal).

Порой генерализованные приступы повторяются через столь короткие ин­тервалы, что больной не успевает прид­ти в сознание. Такое состояние назы­вают эпилептическим статусом.

Сосудистая система большого мозга

Артериальное кровоснабжение

Кровь поступает к головному мозгу по двум парам артериальных стволов: внут­ренним сонным (аа. carotes intemus) и позвоночным артериям (аа. vertebrates). Эти четыре отдельных питающих мозг сосуда после вхождения в полость чере­па образуют анастомотическую сеть, со­стоящую из Виллизиевого круга и основ­ной артерии (a. basilaris). Собственно

мозговые артерии являются продолже­нием этой системы анастомозов.

Внутренние сонные артерии

Исходят из общих сонных артерий, бе­рущих начало из брахиоцефального ствола справа и дуги аорты слева. На уровне щитовидного хряща общие сон­ные артерии делятся на наружные и внутренние. Наружные сонные артерии кровоснабжают верхнюю часть перед­них отделов шеи и лица и лобно-ви-сочные отделы черепа. Внутренне сон­ные артерии идут в глубине шеи и не отдают никаких ветвей. При прохожде­нии через каротидные каналы каменис­той кости и кавернозного синуса они отдают мелкие ветви ко дну среднего уха, твердой мозговой оболочке ската, полулунному узлу тройничного нерва и гипофизу. Ниже краниальных отверс­тий каналов зрительных нервов внут­ренние сонные артерии входят в суб-арахноидальное пространство и отдают глазничные артерии (аа. ophthalmicae), которые тотчас же заворачивают кпере­ди и проходят в орбиты через зритель­ные каналы, располагаясь под зритель­ными нервами. Они кровоснабжают все структуры орбиты: слизистую оболочку основной пазухи, клетки решетчатого лабиринта, большую часть полости но­са, твердую мозговую оболочку перед­ней черепной ямки. Они заканчивают­ся веточками, кровоснабжающими кожу лба, спинки носа, век и анастомозируют с лицевой и внутренней верхнечелюст­ной артериями, являющимися ветвями наружных сонных артерий.

Позвоночные артерии

Являются первыми ветвями подклю­чичных артерий. Они проходят через поперечные отверстия верхних шести шейных позвонков и входят в полость черепа между атлантом (первый шей-

ныи позвонок назван по имени титана Атланта из древнегреческой мифоло­гии, в наказание поддерживавшего не­бесный свод) и боковым краем боль­шого затылочного отверстия.

Прежде чем попасть в полость че­репа и позвоночные, и внутренние сон­ные артерии образуют S-образные си­фоны, вероятно предназначенные для демпфирования пульсовых колебаний. Сонные артерии образуют свои сифоны

в кавернозных синусах. Позвоночные артерии делают это по выходе из по­перечных отверстий атланта. Эти арте­рии вначале идут кзади вдоль боковых поверхностей атланта, затем заворачи­вают вверх и медиально и входят в полость черепа с обеих сторон продол­говатого мозга (рис. 8.33).

Кпереди от понтомедуллярного со­членения вертебральные артерии сли­ваются, чтобы образовать основную (ба-

зилярную) артерию, которая разделяет­ся на задние мозговые артерии на пон-томезенцефальном уровне. Зоны крово­снабжения позвоночных и основной ар­терий описаны ранее (см. рис. 3.52, 3.53, 3.54, 4.7, 4.8 и 4.9).

Виллизиев круг

Войдя в субарахноидальное пространст­во, внутренние сонные артерии направ­ляются кзади под зрительные нервы, а затем латерально до уровня хиазмы, где они разворачиваются под прямым уг­лом чтобы войти в сильвиевы щели. В месте поворота они отдают задние со­единительные артерии (аа. communican-tes posteriores), достигающие прокси­мальных стволов задних мозговых ар-

терий и образуют вместе с ними и пе­редним отрезком основной артерии зад­нюю дугу виллизиева круга.

Внутренние сонные артерии, прежде чем они разделятся на переднюю и среднюю мозговые артерии, также от­дают передние ворсинчатые артерии (рис. 8.35). Стволы передних мозговых артерий сразу же направляются к сред­ней линии и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии (аа. communicantes anteriores). Таким образом, замыкается передняя дуга виллизиева круга.

«Нормальный» виллизиев круг изо­бражен на рис. 8.34 и 8.35 и обнаружи­вается менее чем в половине случаев. У остальных он очень вариабилен, осо-

бенно его задняя дуга (рис. 8.406). В редких случаях могут отсутствовать од­на и даже обе задние соединительные артерии.

Эти аномалии в норме не имеют никакого значения, но становятся су­щественными при снижении или пре­кращении кровотока по питающим со­судам. В таких случаях состояния вил-лизиева круга является решающим фак­тором развития ишемии, приводящей к инфаркту мозга тех или иных разме­ров. Тут важна также скорость развития нарушений мозгового кровообращения. В острых случаях обычно не остается времени на перераспределение кровото­ка. При постепенном развитии есть шансы на развитие достаточного кол­латерального кровотока. При замкнутом виллизиевом круге резкие изменения кровотока обычно остаются без послед­ствий. Например, если придавить или перевязать одну из внутренних сонных артерий, кровь тотчас шунтируется пе­редними и задними сообщающимися артериями в зону кровоснабжения не-

функционирующей артерии. От этого зависит успех эндартерэктомии внут­ренней сонной артерии.

Помимо виллизиева круга сущест­вует несколько других, менее эффектив­ных коллатералей, которые могут акти­визироваться. Как упоминалось ранее, глазничные артерии анастомозируют с лицевой и внутренней верхнечелюстной ветвями наружных сонных артерий. При определенных условиях они могут нести кровь из этих ветвей назад в инт-ракраниальные внутренние сонные ар­терии. Аналогичным образом, имеются экстракраниальные анастомозы между затылочными ветвями наружных сон­ных артерий и позвоночными артерия­ми. Анастомозы между мозговыми ар­териями будут упомянуты ниже.

Собственно мозговые артерии

Ветви задних соединительных артерий

Как показано на рис. 8.35, задние соеди­нительные артерии (ад. communicantes

332