8 Конечный мозг или мозговая кора

Вышеописанные поражения темен­ной доли обычно сопровождаются на­рушением функционирования прилега­ющих затылочных и височных областей в виде нарушения полей зрения, афа­зии, затруднения в подборе слов и вспо­минании имен.

Для ловкого выполнения сложных произвольных движений необходима сохранность ощущения образа тела и кинестетической памяти. Поражение надкраевой извилины левой нижней те­менной доли может приводить к невы­полнимости тонких произвольных дви­жений в конечностях даже при отсут-ствиии параличей. Согласно Липману (1900) подобные расстройства называ­ются апраксией или диспраксией. Они являются следствием нарушения пла­нирования и контроля последователь­ности выполнения движений. Больной неспособен двигать конечностями по команде в нужной последовательности. Например, вместо поцелуя или угрожа­ющего жеста больной производит бес­смысленные хаотичные движения.

Все движения головы, туловища и конечностей (за исключением инстинк­тивных) были освоены в течение жизни. Рисунок этих движений выработался путем длительной практики и сформи­рованные энграммы могут быть акти­вированы в любое время. Однако, каж­дое целенаправленное движение требует вначале замысла или плана действий. Идея может придти внезапно или же в ответ на просьбу или зрительный или слуховой сигнал. Предполагается, что цепочка импульсов активирует храня­щиеся в премоторном поле 6 двигатель­ные паттерны с помощью длинных ас­социативных волокон, таких как дуго­вые и задний продольный пучки. Ип-силатеральная премоторная зона соеди­нена с контрлатеральной комиссураль-ными волокнами, идущими через ко­лено мозолистого тела. Из премоторных зон обоих полушарий импульсы пла-

нирования в соответствующем порядке передаются в первичное двигательное поле 4. Наконец, исходящие из этого поля двигательные пути активируют мышечные группы с обеих сторон для выполнения желаемого движения. Сло­вом, каждое произвольное движение требует полной сохранности довольно сложной функциональной системы.

Во-первых, для полной ориентиров­ки индивида в пространственном поло­жении своего тела, положении суставов, мышечного тонуса и т. д., необходима интеграция с помощью первичных, вто­ричных и третичных ассоциативных по­лей всех приходящих с периферии в левую теменно-затылочную область ки­нестетических, зрительных и вестибу­лярных импульсов. Лишь затем воз­можно планирование движений в ответ на внешние раздражения и их выпол­нение. По мнению Р. Юнга, планиро­вание и ранний контроль последова­тельности выполняемых движений воз­можно является результатом взаимо­действия мозговой коры, мозолистого тела, ствола и мозжечка.

Апраксин: Апраксин Липмана и кон­структивная апраксия Клейста уже были описаны (см. выше). Однако, в литера­туре упоминаются также другие формы апраксии.

Апраксия вследствие поражения те­менной доли доминантного полушария называется идеомоторной апраксией. Она поражает левую и правую конеч­ности и часто сопровождается сенсор­ной афазией и нарушением полей зре­ния вследствие вовлечения слуховых и зрительных ассоциацитивных полей.

Двусторонняя апраксия возникает в случае перерыва ассоциативных воло­кон, соединяющих левую теменную об­ласть с левой премоторной корой. Если также имеется нарушение движений ли­цевой мускулатуры, говорят о лицевой апраксии. В этом случае больной не мо­жет выполнить просьбу высунуть язык

Функциональная организация коры

315

или задуть горящую свечу. Эти послед­ствия перерыва соединительных воло­кон называются синдромом разобщения (Geschwind, 1965).

Прерывание комиссуральных свя­зей обеих премоторных областей на уровне мозолистого тела, вызывает ле­востороннюю диспраксию.

Перерыв комиссуральных волокон вблизи ипсилатеральной левой премо-торной коры вызывает правосторонний гемипаралич и моторную афазию в со­четании с диспраксией левой непара­лизованной руки. Это состояние назы­вается симпатической апраксией левой руки.

Небольшое поражение вблизи пра­вой или левой премотороной коры, пре­рывающее короткие ассоциативные во­локна, идущие к полю 4, вызывает ин-нервационную или конечностно-кин'ети-ческую апраксию. Хотя никаких пара-

личей не наблюдается, больной не мо­жет регулировать нужную последова­тельность и силу движений в различных группах мышц и потому неспособен вы­полнить быстрое целенаправленное дви­жение. Движения кажутся неуклюжими, как если бы они выполнялись впервые. По-видимому, в этих случаях разруша­ются двигательные паттерны, необхо­димые для быстрых и точных движений типа печатанья на машинке или игры на фортепиано.

Мыслительная или сенсорная апрак-сия обычно наблюдается при более диф­фузном поражении головного мозга. Несомненно, эта апраксия возникает вследствие нарушения последователь­ности движений. Например когда боль­ному дают трубку, табак и спички, он не знает, в каком порядке пользоваться этими предметами. Так, он может те­реть по курительной трубке спичечным коробком.

Зрительная ассоциативная область

При поражении 18 и 19 полей слепоты не наблюдается. Наоборот, у больного хорошее зрения и он обходит препят­ствия. Однако, особенно при двусторон­них поражениях, он теряет способность узнавать увиденное. Он потерял накоп­ленные оптические энграммы и не мо­жет сравнивать увиденное со своей зри­тельной памятью. Поэтому, предметы кажутся ему незнакомыми. Такие боль­ные со зрительной агнозией стремятся пощупать рассматриваемый предмет руками, чтобы распознать его на ощупь.

Существует несколько видов зри­тельной агнозии. Агнозия на вещи на­зывается зрительной предметной агно­зией, агнозия на написанные или напе­чатанные слова — алексией, на цвета — колорагнозией, на лица прозопагнозией

В 1921 г. Ленц опубликовал сооб­щение о двух умерших больных с дву­сторонней центральной колоргемианоп-

316