8 Конечный мозг или мозговая кора

ложненный эмболией мозговых сосудов и афа­зией».

На следующий день больной мог есть без затруднений, но по-прежнему произносил нечле­нораздельные звуки. На третий день возникло несколько транзиторных Джексоновских присту­пов в правой руке и правой половине лица. Оне­мение правой руки исчезло и больной мог сво­бодно писать. Он постоянно пытался говорить, но произносимая речь была нечленораздельна. Очевидно было, что ему с трудом давалась по­пытка произнести отдельные слова путем кон­центрации внимания на иннервации необходи­мых мышц в нужной последовательности и ин­тенсивности. Примерно через три недели парез лицевого нерва регрессировал. Больной мог про­износить довольно большое число понятных слов. Однако, каждое слово выговаривалось мед­ленно и всегда поправлялось. Больной точно знал, что хотел произнести и не испытывал за­труднений при записи своих мыслей. Но стоило ему чуть убыстрить свою речь как она станови­лась невнятной. Эти особенности речи сохраня­лись до смерти больного от сердечного заболе­вания приблизительно 6 месяцев спустя после развития афазии.

Паталогоанатомические исследование мозга выявило маленький эмболический инфаркт диа­метром примерно 0,5 см на основании левой третьей лобной извилины. Поражение представ­ляло собой коагуляционный некроз. Серийные срезы мозга были исследованы в руководимой проф. Клейстом лаборатории мозговой патологии и психопатологии. При цитоархитектоническом исследовании обнаружено, что поражение лока­лизовалось не в зоне Брока, а несколько кзади в нижней трети прецентральной извилины и не­много распространялось сквозь белое вещество в постцентральную извилину (см. рис. 8.24).

Префронтальная кора

(лобные ассоциативные области)

Префронтальная кора включает в себя поля 9, 10, 12 и 46 на конвекситальной и медиальной поверхностях лобной до­ли, а также поля 11 и 47 на ее осно­вании, которые стали называть орби­тальной долей. Раздражение всех вы­шеперечисленных полей не вызывает двигательной реакции.

Филогенетически, Префронтальная кора увеличилась в размерах у приматов и стала особенно массивной у человека. По этой причине она длительное время считалась связанной с высшей нервной

деятельностью. Действительно, при по­ражениях коры лобной доли возникают психические расствойства. Примером могут служить травмы и опухоли лоб­ной доли, болезнь Пика и т. д. Кора лобной области имеет двусторонние связи с медиальным таламическим яд­ром. Кроме того, она получает импуль­сы от гипоталамуса и от других корко­вых областей (см. рис. 5.6 и 8.14).

Применяемая при лечении некото­рых психозов психохирургия (фрон­тальная лоботомия, Префронтальная лейкотомия и цингулотомия) выявила значимость префронтальной коры для психических функций (Moniz, Lima, 1936; Freeman, Watts, 1942 и другие). Эти психохирургические вмешательства почти полностью были оставлены, по­скольку их результаты были скорее ка­лечащими, чем терапевтическими. Ка-тамнестическое исследование подверг­нутых психохирургии больных выявило у них характерные психические нару­шения в случае двустороннего пораже­ния (Strom-Olsen, Tow, 1949; Tow, 1955). Эти нарушения проявлялись в личностных изменениях в виде утраты психической и двигательной инициати­вы или же в растормаживании поведе­ния в связи со снижением критики.

Если сопоставить результаты этого и аналогичных исследований с наблю­дениями за больными с поражением лобных долей, можно отметить один из двух синдромов, характерных для из­бирательного поражения лобной облас­ти. Конвекситальное поражение лобной коры или, другими словами, передних двух третей лобных извилин или под­лежащего белого вещества вызывает по­терю двигательной инициативы и ак­тивного мышления (Kleist, 1934). Если поражаются кора и белое вещество ор­битальных долей, основной характерис­тикой личностных изменений являет­ся расторможенное асоциальное пове­дение.

Функциональная организация коры 309

Синдром поражения передних отделов лобной доли

Термин передняя лобная доля относится к передним двум третям трех лобных конвекситальных извилин. При двусто­роннем поражении этих извилин (ат­рофии при лобном варианте болезни Пика, травме, сдавлении или инфильт­рации опухолью) больной становится аспонтанным. Он перестает следить за собой и начинает манкировать своми служебными или домашними обяза­тельствами. Некоторые больные могут часами смотреть в газету, ничего при этом не читая, или уставиться в окно, ничего вокруг не замечая.

Может казаться, что подобные боль­ные страдают акинетической депрес­сией, но они не подавлены. В глазах нет слез, и взор ясен. Может быть вы­ставлен ошибочный диагноз кататонии, как это было в случае ранее здорового судебного исполнителя, умершего 4 не­дели спустя. Причиной акинезии яви­лась глиобластома колена мозолистого тела, прораставшая в белое вещество первой и второй лобной извилин с обе­их сторон. Аналогичная опухоль была обнаружена у женщины среднего воз­раста, которая стала слишком медли­тельной. Однажды, когда она открыла дверь оффиса, ее пришлось многократ­но просить войти и сесть. Когда она была на полпути к стулу, произошло непроизвольное мочеиспускание. Она медленно выразила удивление, посколь­ку знала, что туалет находится рядом. У нее не было желания избежать этого инцидента. На первый взгляд она ка­залась дементной, но при многократном повторе вопросов ее ответы были на удивление разумны и правильны. Ха­рактерное для таких больных недержа­ние мочи может быть объяснено их аспонтанностью (отсутствием инициа­тивы). У данной больной, как и у других больных с опухолями лобных долей,

это может быть следствием олигемии парацентральной дольки вследствие сдавления передних мозговых артерий. (Оба вышеприведенных случая из кол­лекции Линденберга.)

Синдром поражения орбитальной доли

Клинические признаки двустороннего поражения орбитальных извилин зна­чительно отличаются от симптомов конвекситальных поражений префрон-тальной области. Они состоят в харак­терологических изменениях и растор-маживании социального поведения. Впервые они были описаны Вельтом в 1888 г. у больного с обнаруженными на вскрытии старыми ушибами обеих ор­битальных долей. Особенно заметны изменения поведения, если больной ра­нее был серьезным, честным и уважае­мым человеком и превратился в гипо-маниакального, легкомысленного, болт­ливого, озорного и драчливого матер­щинника. Он манкирует своими обя­занностями и беззаботен. У него со­хранный интеллект, но факты он ис­толковывает в своих интересах. Он не может быть серьезным и сосредоточен­ным. Он не осознает свое состояние и не предъявляет жалоб на головную боль. У одного из больных д-ра Линден­берга имелось старое поражение обеих лобных долей вследствие ушиба по типу противоудара (contrecoup). Он легко ввязывался в драку. На этот раз его ударили топором в правую половину головы. В приемный покой его достави­ли из-за кровоточащей раны головы и хромоты вследствие слабости в левых конечностях. Он решительно отказался от госпитализации, высмеяв врача за озабоченность его пустяковой травмой, которую можно лечить на дому, и поко­вылял домой. Через два дня он был найден мертвым, смерть наступила от менингита и абсцесса головного мозга. У другого из больных д-ра Линденберга

310