Эталоны ответов

Ответ к задаче 1.

Предварительный диагноз – бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения.

Ответ к задаче 2.

Предварительный диагноз – рак легкого.

Ответ к задаче 3.

У пациента бронхоэктатическая болезнь в в стадии обострения. Учитывая лучшее отхождение мокроты в положении больного на правом боку, можно думать о поражении левого легкого.

Ответ к задаче 4.

Наиболее вероятный диагноз – правосторонняя верхнедолевая крупозная пневмония, осложнившаяся развитием абсцесса верхней доли правого легкого.

Ответ к задаче 5.

Диагноз воспаления легких выставлен врачом не обоснованно. Отсутствуют физикальные данные характерные для очаговой или крупозной пневмонии: отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, над местом поражения – усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярное или патологическое бронхиальное дыхание. Выслушанные в обоих подлопаточных областях врачом дыхательные шумы указывают на диффузность процесса, а их характер – на локализацию воспалительного процесса в пределах среднекалиберных бронхов. Вывод: к симптомам ОРЗ присоединились клинические проявления острого бронхита.

Ответ к задаче 6.

Врач прежде всего должен подумать о бронхоэктатической болезни в стадии обострения.

Ответ к задаче 7.

Врач должен заподозрить бронхоэктатическую болезнь в стадии обострения. Учитывая лучшее отхождение мокроты в положении больного на левом боку, можно думать о поражении правого легкого. При пальпации будет определяться усиление голосового дрожания справа, тимпанический звук над областью поражения, при аускультации – бронхиальное дыхание и влажные звонкие средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Ответ к задаче 8.

Учитывая данные анамнеза и объективного исследования, врач прежде всего должен подумать об абсцедировании пневмонического очага и прорыве абсцесса в просвет бронха. В первое посещение врач мог определить участок притупления легочного звука слева под лопаткой, которое через 2 дня сменилось тимпанитом. Аускультативно во второе посещение должно выслушиваться бронхиальное дыхание ( или амфорическое – в зависимости от внутренней поверхности полости) и звучные крупнопузырчатые влажные хрипы.

Симптоматология бронхиальной астмы, эмфиземы легких. Хроническая обструктивная болезнь легких. Исследование функции внешнего дыхания.

I. Актуальность темы:

Бронхиальная астма – воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов к определенным экзогенным и эндогенным факторам, характерным проявлением которого выступают приступы удушья, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости, остро возникающим и обычно обратимым. Проблема сохраняет свою актуальность, поскольку в мире от астмы страдает более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро - среди детей, в основном, в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов, табачный дым, вирусная инфекция, аэрополютанты и химические раздражающие вещества.

Эмфизема легких (греч. еmphysema – вздутие) – поражение легких, характеризующееся снижением эластических свойств легочной ткани, нарушением структуры альвеолярных стенок, расширением воздушных пространств легких дистальнее терминальных бронхиол со спадением последних на выдохе и обструкцией дыхательных путей. В подавляющем большинстве случаев развивается панацинарная эмфизема легких, имеющая наибольшее клиническое значение. Актуальность проблемы состоит в том, что поскольку в позднем периоде болезни развиваются такие серьезные проявления как резко выраженное нарушение легочной вентиляции, легочная гипертензия и недостаточность кровообращения, необходимо раннее выявление причинных факторов эмфиземы, что затрудняется разнообразием ее клинических форм, сложностью прижизненной диагностики, так как признаки эмфиземы нередко маскируются болезнью легких, на фоне которой она развивается.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией (GOLD, 2003). ХОБЛ как самостоятельное заболевание (нозологическая форма) является конечной стадией прогрессирующего течения хроничского обструктивного бронхита, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, т.е. той стадии, при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность. ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце, что приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти. Учитывая серьезность последствий, чрезвычайно важно своевременное выявление бронхообструктивного синдрома и обуславливающих его заболеваний, их лечение, а главное - профилактика.

Исследование функции внешнего дыхания. Важнейший этап обследования больного – оценка функционального состояния органов дыхания. Функции легких весьма разнообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислотно-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды. Для оценки работы дыхательной системы клиницисту необходимо установить ее функциональное состояние и определить при необходимости степень дыхательной недостаточности.

II. Учебные цели: Освоение студентами этиологии, патогенеза, классификации бронхиальной астмы, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких, клинической картины и основных симптомов этих заболеваний, принципиальных подходов в лечении этих патологий, основные функции аппарата внешнего дыхания и методы для их оценки.

В результате освоения темы занятия студент должен уметь:

1. Провести опрос больного с бронхиальной астмой, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких.

а) жалобы;

б) история развития настоящего заболевания;

в) история жизни.

2. Провести осмотр и объективное обследование больного с применением:

а) пальпации;

б) перкуссии;

в) аускультации.

3. Оценить данные полученные при объективном исследовании и

дать им клиническую трактовку (табл.1).

4. Провести дополнительные инструментальные и лабораторные

исследования:

а) исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия, пневмотахометрия, исследование диффузной способности легких, определение парциального давления кислорода (pа О2) и углекислого газа (pа СО2), pH артериальной крови, состояние капиллярного кровотока (перфузии);

б) лабораторное исследование крови и мокроты;

в) рентгенологическое исследование.

5. Оценить данные дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования и дать им клиническую трактовку.

Таблица 1. Основные синдромы, выявляемые при бронхиальной астме,