Эталоны ответов

Ответ к задаче 1.

Учитывая жалобы и физикальные данные, следует думать о крупозной нижнедолевой правосторонней пневмонии.

Ответ к задаче 2.

Вышеуказанные симптомы свидетельствуют об очаговой левосторонней пневмонии с локализацией в верхней доле легкого.

Ответ к задаче 3.

Учитывая анамнестические и объективные данные, следует думать о крупозной пневмонии. В день поступления при пальпации врач может определить несколько усиленное проведение голосового дрожания, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук в области нижней доли правого легкого, при аускультации, кроме ослабленного дыхания, нежную звучную крепитацию и единичные мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. Через один день: голосовое дрожание резко усилится, при перкуссии легочный звук станет резко притупленным, аускультативно – исчезнут побочные дыхательные шумы.

Ответ к задаче 4.

Врач прежде всего должен думать о правосторонней крупозной пневмонии. С целью дополнительного обследования пациента требуется провести рентгенологическое исследование легких, исследование мокроты.

Ответ к задаче 5.

Описанные симптомы характерны для крупозной правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Ответ к задаче 6.

Врач прежде всего должен заподозрить левостороннюю нижнедолевую крупозную пневмонию. В качестве дополнительных методов обследования пациента необходимо провести анализ мокроты, рентгенологическое исследование легких.

Ответ к задаче 7.

Предварительный диагноз - крупозная правосторонняя нижнедолевоая пневмония.

Ответ к задаче 8.

Бронхиальное дыхание в сочетании с крупнопузырчатыми звучными влажными хрипами могут быть объяснены наличием очага уплотнения легочной ткани воспалительного характера вокруг крупного бронха. Если воспалительный процесс ограничивается только бронхами, то выслушиваются незвучные хрипы.

Ответ к задаче 9.

Слева под лопаткой будет выслушиваться бронхиальное дыхание. Усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука свидетельствуют о наличии очага уплотнения легочной ткани в этой области, что и обуславливает возникновение бронхиального дыхания.

Ответ к задаче 10.

Жесткое дыхание может быть объяснено локальным сужением бронхов вследствие отека слизистой оболочки бронхов, скопления вязкого экссудата в просвете бронхов или бронхоспазма. В качестве дополнительных методов исследования могут быть использованы рентгенография органов грудной клетки, спирография, исследование мокроты, при необходимости – фибробронхоскопия.

Бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, рак легкого

I. Актуальность темы:

Бронхит (bronchitis) – воспаление бронхов. По частоте возникновения бронхит занимает первое место среди заболеваний органов дыхания. Встречаются в основном у людей в возрасте старше 40 лет и у детей, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Различают бронхиты первичные, когда воспалительный процесс развивается непосредственно в бронхах, и вторичные - сопутствующие другим заболеваниям. В связи с высокой распространенностью, растущей заболеваемостью, огромным экономическим ущербом, который он наносит обществу, бронхит является серьезной медико-социальной проблемой, т.е. изучение данной патологии сохраняет свою актуальность.

Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся патологическим регионарным расширением бронхов и проявляющееся хроническим эндобронхиальным нагноением. Заболевание проявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте, причинно следственной связи его с другими болезнями легких (хронической пневмонией, туберкулезом и др.) не устанавливается. Все это склоняет в пользу нозологической самостоятельности бронхоэктатической болезни и отличает ее от бронхоэктазов, как осложнения других заболеваний бронхолегочной системы (вторичные бронхоэктазы). Актуальность проблемы состоит в опасности развития при прогрессирующем течении бронхоэктатической болезни таких тяжелых осложнений как амилоидоз почек и других органов, аспирационный абсцесс в непораженном участке легкого, метастатический абсцесс мозга. Нередко присоединяется обструктивный бронхит с его осложнениями (диффузная эмфизема, легочная гипертензия и недостаточность кровообращения).

Абсцесс легкого – развивающийся вследствие нагноения ограниченный очаг некроза (расплавления) легочной ткани; морфологически абсцесс представляет собой полость в легком, заполненную гноем и отграниченную от окружающих тканей грануляционной тканью и слоем фиброзных волокон. Актуальность проблемы состоит в том, что в 30-40% случаев излечение не наступает, и они становятся хроническими. Важно и знание об опасности развития осложнений абсцесса легких (прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса, легочное кровотечение, возникновение новых абсцессов легких, метастазы абсцессов в мозг, печень, селезенку и другие органы), которые утяжеляют клиническое течение легочных нагноений и ухудшают прогноз заболевания.

Рак легкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхов или альвеол, небольшая часть имеет мезенхимальную и нейрогенную природу (мезотелиомы плевры, саркомы, нейробластомы). Актуальность проблемы заключается в быстром росте заболеваемости раком легкого среди населения экономически развитых стран и быстрое увеличение его доли среди других онкологических заболеваний. Число больных с впервые установленным диагнозом рака легкого ежегодно увеличивается на 4,3-6%. Растет удельный вес рака легкого в общей структуре заболеваемости и смертности населения России от злокачественных опухолей. В настоящее время рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в нашей стране. Частота рака легкого у мужчин в 4,8-7,7 раза выше, чем у женщин. Особенно заметно заболеваемость раком легкого растет у мужчин старше 45 лет. Большинство больных поступают в специализированные отделения на лечение с далеко зашедшими стадиями заболевания, когда радикальное лечение невозможно или явно неперспективно. Пятилетняя выживаемость среди всех больных раком легкого не превышает 10%.

Освоение симптоматологии бронхитов, бронхоэктатической болезни, абсцесса и рака легкого позволит своевременно и правильно диагностировать эти тяжелые заболевания, назначить адекватный комплекс лечебных мероприятий и тем самым предотвратить развитие осложнений и летальных исходов.

II. Учебные цели: Освоение студентами этиологии, патогенеза, классификации острых и хронических бронхитов, бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого и рака легкого, клинической картины и основных симптомов заболевания, принципиальных подходов в лечении.

В результате освоения темы занятия студент должен уметь:

1. Провести опрос больного с бронхитом, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легкого, раком легкого:

а) жалобы;

б) история развития настоящего заболевания;

в) история жизни

2. Провести осмотр и объективное обследование больного с применением:

а) пальпации;

б) перкуссии;

в) аускультации

3. Оценить данные, полученные при объективном исследовании и дать им клиническую трактовку (табл.1).

4. Провести дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

а) исследование функции внешнего дыхания (спирография);

б) лабораторное исследование крови и мокроты;

в) рентгенологическое исследование

5. Оценить данные дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования и дать им клиническую трактовку.

6. Обосновать и правильно сформулировать диагноз в соответствии с принятыми классификациями.

7. Определить тактику лечебных мероприятий и произвести назначение лекарственных препаратов (рецептура).

Таблица 1. Основные синдромы выявляемые при бронхитах,

бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, раке легкого

Синдром	Осмотр	Голосовое дрожание, бронхофония	Перкуторный звук	Основной и побочные дыхательные шумы
Полость в легком, соединенная с бронхом (более 5 см в диаметре и гладкостенная)	Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки	Усилены	Тимпанический	Амфорическое дыхание, влажные крупно-пузырчатые звучные хрипы
Обтурационный ателектаз	Западение части грудной клетки и отставание в дыхании	Ослаблены	Притупление	Ослабленное дыхание, побочных дыхательных шумов - нет
Компрессионный ателектаз	Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки	Усилены	Притупление с тимпаническим оттенком	Патологическое бронхиальное дыхание, крепитация
Сужение бронхов вязким экссудатом (острый бронхит)	Форма грудной клетки не изменена, отставания при дыхании нет	Не изменены	Ясный легочный звук	Жесткое дыхание, сухие хрипы

Для формирования умения студенты должны знать:

1. Этиологию, патогенез, классификацию бронхитов (схемы I, II, III, IV), бронхоэктатической болезни (схемы V,VI), абсцесса легкого, рака легкого.

2. Клиническую картину и основные симптомы заболевания.

3. Порядок обследования больного.

4. Физические основы, правила и технику проведения основных методов объективного обследования.

5. Методику дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

6. Диагностическое значение различных основных и дополнительных методов.

7. Современную классификацию изучаемых заболеваний.

8. Тактику и основные принципы лечения вышеназванных нозологий.

Схема I. Классификация острого бронхита

(НИИ пульмонологии МЗ РФ)

По этиологии:

Вирусный

Бактериальный

Микоплазменный

Неинфекционный (обусловленный физическими и химическими факторами)

Смешанный (вирусно-бактериальный и др.)

Неуточненной этиологии.