- •7. Разработка теоретических, методических и организационных аспектов
- •105 Мальчиков рождается 100 девочек.
- •1000 Женщин детородного возраста (15-49 лет)
- •7.1 Промилле (1995).
- •1991-1996 Года их число увеличивалось, затем частота пошла вниз вплоть до 1999
- •Тема 3.3. Клинические испытания
- •5.3. Фаза III – целью является получение дополнительных сведений об
- •5.4. Фаза IV – исследований проводится после разрешения применения нового
- •Тема 3.1. Методы санитарной статистики
- •1. Относительные и средние величины.
- •10.2.Исследователь обязан:
- •100%, А остальные величины с помощью обычной пропорции пересчитываются в
- •3. Статистические методы изучения связи
- •3 И более раза.
- •4. Метод стандартизации.
- •2. Величины представлены малыми числамиподготовленные заранее надежные
- •6 Выявление групп риска. Относительный и абсолютный риски.
- •3. Критическая оценка данных
- •4. Теорема Байеса
- •5. Оценка эффекта лечения
- •1.3. Обеззараживание ультрафиолетовыми лучами
- •60%. Однако на практике такие значения относительной влажности встречаются не
- •II. Виды медицинской помощи,
- •III. Источники финансирования медицинской помощи,
- •IV. Нормативы объемов медицинской помощи
- •VI. Подушевые нормативы финансирования Программы
- •1.2. Подготовка и переподготовка врачей-терапевтов участковых, врачей
- •2.3. Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной
- •4. Управление и координация приоритетным национальным проектом в сфере
- •28.08.2004 Г. № 58338-4. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196
- •125 «Оставление в опасности» даже при отсутствии договора лечебное учреждение
- •10 Декабря 1948 г. Данным документом в международном масштабе было признано
- •28.08.2004 Г. № 58338-4. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196
- •125 «Оставление в опасности» даже при отсутствии договора лечебное учреждение
- •10 Декабря 1948 г. Данным документом в международном масштабе было признано
- •28.08.2004 Г. № 58338-4. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196
- •125 «Оставление в опасности» даже при отсутствии договора лечебное учреждение
- •10 Декабря 1948 г. Данным документом в международном масштабе было признано
- •1) Ликвидации организации либо прекращения деятельности индивидуальным
- •2) Сокращения численности или штата работников организации, индивидуального
- •3) Несоответствие работника занимаемой должности или выполняемой работе
- •4) Смены собственника имущества организации (в отношении руководителя
- •5) Неоднократного неисполнения работником без уважительных причин трудовых
- •6) Однократное грубое нарушение работником трудовых обязанностей.
- •11) Представления работником работодателю подложных документов при заключении
- •2) Восстановление на работе работника, ранее выполнявшего эту
- •7) Наступление чрезвычайных обстоятельств, препятствующих
- •9) Истечение срока действия, приостановление действия на срок более двух месяцев
- •10) Прекращение допуска к государственной тайне, если выполняемая работа требует
- •11) Отмена решения суда или отмена (признание незаконным) решения
- •12) Приведение общего количества работников, являющихся иностранными гражданами
- •17 Марта 2004 г. N 2).
- •337 « О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской
- •I. Общая часть
- •1. Предпочтения покупателей. Любой рынок состоит из индивидуальных
- •2. Уровень доходов. В данном случае речь идет не только о уровне самого
- •5. Потребительские ожидания. Этот фактор наиболее всеобъемлющий и
- •3 Единицы товара и обе стороны оказываются в состоянии удовлетворенности
- •1.1.2. ) Позволяют управлять в рыночных условиях как ценой, так и количеством
- •1. Предпочтения покупателей. Рынок медицинских услуг практически не
- •2. Уровень доходов. В целом влияние этого фактора так же не отличается от
- •5. Потребительские ожидания. Влияние этого фактора на спрос на услуги
- •1. Цена ресурсов, используемых для производства услуги. Так же как в общем
- •5. Численность продавцов. В отличие от предыдущего фактора, количественное
- •6. Ожидания продавцов. В определенной степени, данный фактор является
- •1. Высокая степень влияния правительства. Уже упомянутое в отношении спроса
- •2. Наличие неопределенности в формировании равновесия. К сожалению, в
- •II. Система частного страхования здоровья — платная (рыночная) медицина, которая
- •III. Система государственного (регулируемого) страхования здоровья. Страховая
- •2500 Видов бактерий, вирусов, риккетсий, грибов являются причинами инфекционных
- •V особенности организма или внешнее воздействие (особенности окружающей
- •50% Успеха, наиболее разумной и рентабельной представляется именно первичная
- •1. Совершенствование системы здравоохранения, включая ее
- •2. Пропаганда здорового образа заключается в последовательном
- •3. Оптимизация окружающей среды – это широкий термин,
- •20% Новых случаев туберкулеза возбудитель отличается резистентностью к
5. Оценка эффекта лечения
При анализе исследований лечения надо попытаться определить размер эффекта от
применения данного препарата. При этом врача будет интересовать не только и не
столько средний размер эффекта, полученный в исследовании, сколько его 95%
доверительный интервал. Этот интервал указывает те пределы, в которых может
эффект от лечения у данного пациента.
Среди показателей размера эффекта принято выделять три основных индекса:
стандартизованный размер эффекта (применяется для оценки количественных
показателей исхода), отношение риска/ шансов и показатели снижения риска
(абсолютное снижение риска и количество лиц, которое необходимо лечить).
Первый показатель определяется как разность между средними в группе лечения и
группе контроля деленная на стандартное отклонение. Иными словами это ответ на
вопрос, на сколько стандартных отклонений (или на какую долю его) препарат
изменяет показатели, характеризующие состояние больного. Согласно Cohen (1988)
если размер эффекта не превышает 0,2, говорят о слабом эффекте терапии, если он
оказывается равным 0,5 - говорят об эффекте средней силы и если он превышает 0,8
- то говорят о большом эффекте действия препарата. Знание размера эффекта
позволяет оценить действие препарата на группах, которые отличаются от той, на
которой была выполнена работа. Например, если в исследовании было выяснено, что
уровень артериального давления снизился со 200 до 170 мм. рт. ст. при том, что
стандартное отклонение составило 30 мм. рт. ст., то размер эффекта составит
(200-170)/30=1. Если попытаться применить препарат на группе лиц с умеренной
гипертензией - средним САД 150 мм. рт. ст. и стандартным отклонением 10 мм. рт.
ст. тот же препарат будет приводить к снижению, в среднем, на 10 мм. рт. ст. -
со 150 до 140 мм. рт. ст.
Отношение шансов (odds ratio) хорошо знакомо игрокам. Под шансом (odds) мы
обычно понимаем отношение вероятности выигрыша к вероятности проигрыша или
отношения числа раз, когда мы выиграли к числу раз когда мы проиграли. В
ситуации клинического (или эпидемиологического) исследования смерть является
проигрышем, а жизнь – выигрышем. Тогда шанс смерти для контрольной или
экспериментальной группы будет определяться отношением умерших к числу
оставшихся в живых к концу исследования. Отношение этих двух шансов (шанс смерти
в экспериментальной группе деленный на шанс смерти в контроле) и называется
отношением шансов.
Относительный риск будет определяться как отношение вероятности наступления
события в экспериментальной группе к его вероятности в контроле. Вероятность
отличается от шансов тем, что в знаменателе стоит не число людей, у которых
событие не наступило, а общее количество лиц, находившихся в данной группе.
Проблема заключается в том, что относительный риск можно определять только в
проспективных исследованиях и их достаточно сложно анализировать суммарно. Еще
одна проблема с относительным риском проявляется при рассмотрении редких.
Предположим, что в группе контроля умерло 2 человека из 100, а в группе лечения
- 1 человек из 100. Отношение шансов смерти составит (1/99)/(2/98)=0,49.
Отношение шансов дожить до конца исследования составит 2,02 - или величину,
обратную, отношению шансов умереть. Относительный риск смерти составит
(1/100)/(2/100)=0,5, а вот относительный "риск" остаться в живых будет
составлять (99/100)/(98/100)= 1,01. Иными словами получается, что риск смерти в
два раза ниже, а вот вероятность дожить до конца исследования практически
одинаковая. Хотя никакого логического противоречия здесь нет, разный результат
при использовании одних и тех же данных затрудняет толкование результатов.
Поэтому относительный риск является менее распространенным показателем, чем
отношение шансов. Более того, в случае редких исходов (вероятность которых менее
10%) отношение шансов, как видно из предыдущего примера, является хорошей
аппроксимацией относительного риска.
У отношения шансов и относительного риска есть один общий недостаток - как все
относительные величины они ничего не говорят об исходной вероятности наступления
события. Иными словами препарат, который понижает смертность со 100% до 50% дает
такое же отношение шансов и относительный риск, как и препарат, снижающий
смертность с 2% до 1%. Поэтому было предложено использовать несколько
показателей, опирающихся на абсолютные характеристики риска (Laupacis et al.,
1988). Одним из них является снижение абсолютного риска. Как видно из
вышеприведенного примера, снижение абсолютного риска составит 50% в первом
случае и 1% - во втором.. С целью увеличения наглядности было предложено брать
величину, обратную снижению абсолютного риска. Эта величина соответствует числу
больных, которых необходимо лечить для того, чтобы предотвратить один случай
смерти или осложнения (NNT – number needed to treat). Легко показать, что для
первого случая из нашего примера необходимо лечить двух человек, чтобы
предотвратить одну смерть (100%/50%=2), а во втором необходимо лечить сто
человек (100%/1%=100), чтобы предотвратить одну смерть. Если продолжить эту
идею, то можно сказать, что в первом случае «без толку» будет лечиться только
один пациент, а во втором – 99.
Показатели количества больных, которых необходимо лечить для того, чтобы
предотвратить один случай стали очень распространены в литературе, посвященной
НДМ, и ими пользуются как одним из основных инструментов при сравнении разных
терапевтических вмешательств. Однако следует помнить, что NNT очень сильно
зависит от изучаемой популяции и патологии, а потому могут иногда вводить в
заблуждение (Smeeth et al., 1999).
Итак, врач сумел найти интересующую его информацию о методе лечения, выбрать
наиболее адекватный с его точки зрения препарат, который обеспечивает NNT около
20. Что теперь? Если бы NNT равнялось 1, т.е. каждый пролеченный больной
испытывал бы положительный эффект от терапии, то назначение такого лечения было
бы полностью оправдано. А как же быть в данном случае? Сравнивая этот препарат с
другими, можно сказать, что он достаточно эффективен, но захочет ли пациент
пойти на дополнительные расходы и неудобства связанные с приемом этого
препарата, если не будет уверен в положительном результате лечения? Вот на этом
этапе и наступает время синтезировать полученные результаты с предпочтениями и
ценностями пациента. Наступает время для клинического анализа принятия решений
(КАПР).
6. Клинический анализ принятия решений
Данный раздел клинической эпидемиологии и НДМ заслуживает отдельного обсуждения
ввиду своей важности. Следует только упомянуть, что при принятии решения могут
учитываться различные параметры – клиническая эффективность, побочные эффекты,
стоимость, предпочтения пациента и многое другое. Существует достаточно много
методик КАПР – деревья решений (Thornton & Lilford, 1995), аналитический
иерархический процесс (Dolan, 1990) и другие. Хорошо разработанный анализ
принятия решения в сложной клинической ситуации может оказаться полезным при
следовании клиническим рекомендациям (и, наверное, хорошо составленные
клинические рекомендации должны включать хотя бы базовые основы КАПР). Не
случайно, поэтому статья G. Guyatt и соавт. (1999), озаглавленная «Как
использовать рекомендации по лечению» включала большой раздел по КАПР и ее
авторы считают, что успешное применение НДМ возможно только в случае интеграции
с КАПР. D.Sackett и соавт. приводят упрощенную версию КАПР, которую может
использовать любой, даже очень занятый клиницист (эта же методика описана в
статье McAlister и соавт., 2000). Этот метод состоит из нескольких простых шагов
1. Выявить предпочтения пациента. На этом этапе устанавливается,
насколько высоко пациент ценит то, что он может приобрести в результате лечения
и то, что может потерять. Для получения относительной ценности используется
визуальная аналоговая шкала на которой 1 означает полное здоровье, а 0 – смерть.
2. Рассчитывается отношение вероятности пользы к вероятности вреда. Для
этого клиницист может использовать NNT и количество лиц, которым лечение может
повредить (NNH – величина, обратная разности частоты побочных эффектов в группе
лечения и контроля) – тогда отношение будет равно NNH/NNT. При этом можно
модифицировать NNT, если эффект от лечения у данного пациента ожидается более
высоким, чем в исследовании на результаты которого опирается клиницист.
3. Умножить полученную величину на отношение ценностей приобретаемого в
ходе лечения к теряемому в результате побочных эффектов. Полученная величина и
позволяет принять решение о назначении препарата.
Небольшой пример, взятый из книги Sackett, позволяет прояснить методику. При
исследовании применения интерферона для задержки прогрессирования рассеянного
склероза (РС) было установлено, что частота прогрессирования в контрольной
группе составляет 50%, а в группе лечения – 39% (NNT=9). Осложнения
(гриппо-подобные симптомы и воспаление в месте укола) наблюдались в 37% случаев
в контрольной группе и в 64% в группе лечения (NNH=4). Пациент, будучи снабжен
информацией о тяжести прогрессирующей формы РС и побочных эффектах решил, что
ценность состояния в развернутой форме РС составляет 0,05 (очень близко к
состоянию «мертв»), а вот ценность состояния с побочными эффектами терапии
составляет 0.95. Отношение этих двух величин составляет 19. Умножая эту величину
на отношение NNH/NNT получаем 8.5:1 в пользу применения интерферона.
Если теперь предположить, что абсолютно такие же результаты были получены для
лечения значительно более легкого заболевания (например, лечения головных болей)
и пациент считает, что головная боль снижает качество его жизни на 0,2 отн.
еденицы, то «ценность» этого состояния составляет 1-0,2=0,8. В этом случае
отношение ценностей составит 1,2. Умножение полученной величины на отношение
NNH/NNT даст 4/9*1.2=0,53 или 1 к 2 в пользу отказа от лечения. Таким образом в
рамках НДМ можно интегрировать личные ценности и предпочтения пациента с
данными, полученными в результате строгих научных исследований.
После завершения цикла работы с больным в рамках НДМ наступает этап оценки. На
этом этапе клиницист оценивает свою работу с пациентами, свою способность
сформулировать клинический вопрос, найти необходимые данные и внедрить их в
практику. Как показывают результаты тех клиник, где эта методология внедряется,
конечным эффектом является не уменьшение свободного времени врача в результате
необходимости поиска дополнительных данных, а наоборот его высвобождение за счет
активизации и оптимизации процесса диагностики и лечения.
Таким образом, НДМ, базирующаяся на достижениях современных информационных
технологий и научных исследованиях становится все более и более важным
инструментом в повышении эффективности и гуманизации медицины 21 века.
Литература
Sackett D.L., Straus S.S., Richardson W.S. Rosenberg W., Haynes R.B.
Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2nd ed. Churchill
Livingston, Edinburg, 2000.- 261 p.
Плавинская С.И., Шестов Д.Б., Плавинский С.Л., Хоптяр В.П. Роль общего
холестерина плазмы крови и холестерина ЛПВП в прогнозе ИБС. // Кардиология.-
1997.- N 2.- c. 58-65
Garber A.M., Solomon N.A. Cost-effectiveness of alternative test strategies for
the diagnosis of coronary artery disease//Ann.Int.Med.-v.130.-p.719-728
Zir L., Miller S., Dinsmore R., Gilbert J., Hawthorne J.W. Interobserver
variability in coronary angiography// Circulation.- 1976.- v. 53.- p. 627-629
Eddy D. Variations in physician practice: the role of uncertainity.// Health
Aff.-1984.-v. 3.-74-89
Eddy D. The challenge//JAMA.-1990.-v.263.- p. 287-290
Cohen J. Statistical power analysis for behavioral sciences. 2nd ed. Lawrence
Erlbaum, Hillsdale,NJ, 1988
Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. An assessment of clinically useful
measures of the consequences of treatment.// N.Engl.J.Med.-1988.- v. 319.- p.
1728-1733
Smeeth L., Haines A., Ebrahim S. Numbers needed to treat derived from
meta-analysis – sometimes informative, usually misleading//Br. Med. J. – 1999.-
v. 318.- p. 1548-1551
Guyatt G., Sinclair J., Cook D., Glaszion P. Users’ guide to the medical
literature. XVI. How to use a treatment recommendation.//JAMA.-1999.-v.281.-p.
1836-1843
Thornton J, Lilford R. Management for Doctors: Decision analysis for medical
managers// BMJ.- 1995.- v.310 .- p. 791-794
Dolan J. Can decision analysis adequately represent clinical problem?//
J.Clin.Epidemiol. – 1990.- v.43.- p.277-284
McAlister F.A., Straus S.S., Guyatt G.H., Haynes B.R. User's guide to the
medical literature. XX. Integrating research evidence with care of the
individual
Новая страница 1МЕТА-АНАЛИЗ
Доцент Т. А. Дубикайтис
кафедра семейной медицины ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»
Центр по оценке технологий в здравоохранении ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»
Мета-анализ выполняется для суммирования результатов нескольких исследований,
посвященных одной и той же тематике
Определение
Мета-анализ – это стратегия особенно подходящая в тех случаях, когда результаты
индивидуальных исследований вступают в противоречие друг с другом , когда
масштаб индивидуальных исследований слишком мал, а организация крупных
исследований слишком дорога (L’Abbe K. et al., 1987).
Пример: составителя КР интересует целесообразность применения стрептокиназы для
тромболизиса при остром инфаркте миокарда.
Данные отдельных исследователей противоречивы. В трех исследованиях было
зафиксировано снижение смертности (3 публикации) в двух исследованиях было
получено недостоверное снижение, а в отстальных недостоверное повышение.
Мета-анализ указанных исследований показал, что применение стрептокиназы снижает
смертность на 20%, и этот результат статистически значим.
ЦЕЛЬ МЕТА-АНАЛИЗА
n Получение более стабильной оценки терапевтического эффекта
(например, для экономического анализа)
n Анализ эффекта от терапии в отдельных подгруппах
n Оценка потребности в проведении и планировании исследований
n Предоставление более надежных данных лицензирующим организациям для
получения разрешения на использование препарата
ЭТАПЫ МЕТА-АНАЛИЗА
n Формулировка клинического вопроса
n Поиск и отбор публикаций исследований
n Оценка качества исследований
n Анализ и интерпретация результатов
n Фактор
n Исход (конечные точки: суррогатные, истинные)
Примеры формулировки клинического вопроса:
влияние курения на развитие рака легких
влияние лекарственной терапии АГ на смертность
Влияние лекарственной терапии на показатели уровня АД
Влияние гиполипидемической терапии на смертность
Поиск литературы проводят используя электронные базы данных и ручной
способ. В настоящее время чаще всего пользуются электронной базой MEDLINE
(Медицинская электронная база данных (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)), работа в
которой является бесплатной.
Кроме того, можно пользоваться и другими информационными ресурсами (перечислены
ниже), доступ к которым в ряде случаев является платным:
http://www.guideline.gov
http://www.nelh.nhs.uk
http://www.eguidelines.co.uk
http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm
http://www.sign.ac.uk
http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
http://www.controlled-trials.com;
http://www.cochrane.de
Статистический анализ данных
n публикационные систематические ошибки
n гомогенность данных
n средний размер терапевтического эффекта
n Формирование заключения
См. также презентацию «Мета-анализ»
Новая страница 1НАУЧНАЯ РАБОТА
Доцент Т. А. Дубикайтис
кафедра семейной медицины ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»
Центр по оценке технологий в здравоохранении ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»
Письменное представление научной работы - структура и содержание, основные
принципы
Содержание письменного представления научной работы должно быть
структурированным.
Практически любая научная статья начинается с введения, в котором следует
изложить положения, подтверждающие целесообразность и необходимость проведение
запланированного исследования. Автор, начиная с актуальности изучаемого вопроса,
приводит выводы уже опубликованных исследований по данной тематике и формулирует
новую гипотезу, которую будут тестировать в настоящем исследовании.
Примеры:
«Данное исследование было запланировано с целью сравнить эффективность препарата
А для лечения метастазов рака молочной железы со стандартной терапией этого
состояния у женщин в возрасте до 50 лет»
«Является ли Препарат А более эффективным лечением метастазов рака молочной
железы у женщин в возрасте до 50 лет».
Далее, приводится подробное описание методов исследования с указанием типа
исследования и процедуры отбора объектов наблюдения (люди или лабораторные
животные; пол; возраст; здоровые или имеющие определенные патологические
состояния). Указывают методы измерений и приводят ссылки если методика уже
использовалась исследователями ранее с указанием валидности. Если в ходе
исследования изучали эффективность лечения, то обязательно приводят информацию о
составе нового препарата и составе плацебо. Подробно описывают протокол
терапевтического вмешательства с указанием дозы и способа введения
лекарственного вещества. В заключение приводят методы статистического анализа
данных.
В описании полученных результатов в начале приводят сравнение исходных
характеристик в группах (вмешательства и контроля) и подтверждение эффективности
запланированного исследования. И только потом приводят результаты сравнения
эффективности терапии в группах вмешательства и контроля.
В обсуждении результатов авторы сопоставляют полученные результаты с данными
опубликованными ранее и представляют читателю возможные объяснения очевидных
различий. Обсуждение результатов завершается формулировкой практических
рекомендаций и/или указанием направлений для будущих исследований.
Выводы представляются в виде ответа на поставленный вопрос, сформулированный как
научная гипотеза в начале статьи.
См. также презентацию «Научная работа»
Новая страница 1ОЦЕНКА ТЕХНОЛОГИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Доцент Т. А. Дубикайтис
кафедра семейной медицины ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»
Центр по оценке технологий в здравоохранении ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»
Определение
Научно-доказательная медицина это интеграция новейших научных данных в
клиническую практику с учетом интересов пациента
Основными предпосылками для развития научно-доказательной медицины явилось
изменение структуры заболеваемости в сторону преобладания хронических длительно
текущих болезней над инфекционными. Продолжительность болезни продолжительность
жизни пациентов стала превышать срок активной трудовой деятельности врача, что
поставило под вопрос возможность существования медицины, основанной только на
опыте врача. Для оценки эффективности лечения требуется анализ заболеваемости и
смертности, что требует иногда десятилетий. Кроме того, почвой для неоходимости
доказательной медицины явилось чрезвычайно быстрое развитие медицинской науки и
фармацевтического бизнеса, что потребовало достаточно жестких обоснований для
выбора тактики ведения пациентов. Ограниченные ресурсы, выделенные на
инновационные технологии не могут покрыть внедрение всех научных достижение в
практику на национальном уровне. В связи с этим понадобилось разработать
механизмы оценки соотношения “цена-качество” чтобы средства налогоплатильщиков
использовались бы с максимальным эффектом.
Оценки технологий заключается в поэтапном выполнении ряда задач. Во-первых
следует сформалировать клинический вопрос (по диагностике, лечению или же
прогнозу). Затем нужно найти максимально достоверные данные, и критически
оценить получекнную информацию. В дальнейшем следует сопоставить полученную
информацию со своим клиническим опытом и предпочтениями пациента, а затем
отследить свой собственный результат.
Для критической оценки информации следует знать критерии качества
исследований.
Критерии качества исследования по оценке эффективности лечений
Выполнена рандомизация
Достаточная продолжительность наблюдения
Количество больных под наблюдением в конце исследования
Простое слепое, двойное слепое, тройное слепое
Подвергались ли больные одинаковому лечению, за исключением изучаемого
Сравнимы ли группы по исходным характеристикам
Критерии качества по оценке диагностических методик
Было ли проведено сравнение данных, полученных новым диагностическим
тестом с данными, полученными с использованием диагностики, признанной
«золотым стандартом»
В исследование включены пациенты, по своим характеристикам сравнимые с
теми, кому будет назначен новый диагностический метод
«Слепая диагностика» производилось ли независимое применение нового
диагностического теста и диагностического теста «золотого стандарта»
Должны быть обследованы не только больные, но и здоровые лица
См. также презентацию «Оценка технологий в здравоохранении»
Новая страница 1МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Доцент А.Т.Бойко
кафедра социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением
ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»,
Основные принципы медицинского страхования
Особенности медицинского страхования
Преимущества медицинского страхования
Объект и субъекты медицинского страхования
Права и обязанности субъектов в системе медицинского страхования
Основные принципы медицинского страхования
1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие.
Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим
профилактику, лечение и реабилитацию.
2. Объем медицинской помощи должен быть адекватным виду и тяжести заболевания и
не зависеть от размера взноса и уровня доходов застрахованного.
3. Соблюдение принципа социальной справедливости, включающего в себя с одной
стороны общественную солидарность («здоровый платит за больного, богатый за
бедного, молодой за старого»), а с другой стороны отсутствие уравниловки в
обеспечении медицинских услуг.
4. Социально-экономическая и юридическая защищенность пациента от медицинской
некомпетентности и медицинского работника от необъективных и некомпетентных
претензий.
5. Система медицинского страхования должна действовать на все факторы, влияющие
на здоровье людей.
6. Уровень оказываемой медицинской помощи должен соответствовать определенным
стандартам качества.
7. Финансирование системы медицинского страхования должно строиться на
трехсторонней основе: посредством бюджетных отчислений, целевых взносов
предприятий и местной администрации, целевых взносов граждан.
8. Организация служб медицинского страхования не должна нарушать порядок
управления учреждениями государственного здравоохранения.
9. Обязательные страховые взносы не должны ухудшать материальное положение
трудящихся и должны проводиться за счет соответствующего уменьшения подоходного
налога.
10. Система обязательного медицинского страхования строится на безвозвратной
основе.
11. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить
медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания.
12. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование на те
медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума. Эти
взносы могут быть возвратными или частично возвратными.
13. В условиях медицинского страхования нарушается принцип территориального
обслуживания, каждый человек имеет право выбора лечебного учреждения и лечащего
врача (но в пределах тех лечебных учреждений, с которыми страховая компания
заключила договор).
14. Страховые медицинские организации должны представлять и защищать интересы
населения (застрахованных), контролировать объем и качество оказываемой
медицинской помощи, оплачивать ее по установленным тарифам и прейскурантам,
иметь право взыскивать за дефекты в работе медиков или отказывать в оплате при
плохо проведенном лечении.
В соответствии с определением И.В.Пустового, под современной страховой медициной
следует понимать сложную и чрезвычайно мобильную систему товарно-рыночных
отношений в области здравоохранения, где в качестве товара служит оплачиваемая
конкретная медицинская услуга, а «покупателю» (пациенту) гарантируется
необходимое качество и количество лечебной помощи и медицинского обслуживания.
Страховая медицина как система является чаще всего независимой кооперативной
организацией, располагающей комплексом собственных материально-технических,
финансовых и кадровых ресурсов и возможностей, которыми она свободно маневрирует
в интересах полного и строгого соблюдения условий, определяемых договором со
страхующимся лицом или организацией.
Особенности медицинского страхования
I. Формирование и расходование фондов целевого назначения, т.е. средств,
специально выделенных на здравоохранение.
В России созданы:
1. Финансовые средства республиканских и муниципальных систем
здравоохранения. Эти средства формируются за счет бюджета (республиканского и
муниципального) и используются органами управления здравоохранением на следующие
цели:
q финансирование целевых территориальных программ;
q научные исследования, проводимые в интересах целевых территориальных
программ;
q расширение сети государственных медицинских учреждений и укрепление их
материально-технической базы;
q подготовка и переподготовка медицинских кадров;
q оказание медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях
(инфекции, туберкулез, онкология, психиатрия, родовспоможение, детство и т.д.);
q оказание особо дорогостоящих медицинских услуг (операции на сердце,
крупных сосудах, пересадка органов, систем и т.п.);
q оказание медицинской помощи при стихийных бедствиях, катастрофах,
эпидемиях и других чрезвычайных ситуациях;
q финансирование отдельных территорий, где качество медицинского
обслуживания населения хуже, чем в окружающих районах.
2. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования. Эти фонды формируются за счет страховых взносов и используются
страховыми медицинскими организациями для оплаты услуг, оказанных в медицинских
учреждениях.
II. Множественность источников финансирования системы здравоохранения.
В России в качестве основных источников финансирования здравоохранения
выступают:
1. Госбюджет.
2. Средства предприятий и учреждений, поступающие по ОМС работающего
населения.
3. Средства, поступающие от местной администрации по ОМС неработающих
граждан (пенсионеры, инвалиды, дети).
4. Средства, поступающие от предприятий, учреждений и физических лиц по
добровольному медицинскому страхованию.
5. Доходы, получаемые страховыми медицинскими организациями и (или)
Территориальными фондами ОМС за размещение временно свободных денег в банковских
реквизитах (счетах).
6. Пожертвования, благотворительные взносы и другие, не запрещенные
законодательством источники.
III. Многообразие и юридическое равноправие медицинских организаций (учреждений)
с различной формой собственности.
IV. Наличие экономического посредника (СМО или ТерФОМС) между пациентом и
медицинским учреждением.
V. Участие пациента в затратах на здравоохранение.
VI. Возможность страхователя включать затраты на ОМС работающих в себестоимость
производимых услуг или товаров.
Преимущества медицинского страхования
1. Целевое финансирование обеспечивает более весомые позиции здравоохранения в
системе общественных приоритетов. Взносы идут не в общий бюджет, а
непосредственно на нужды охраны здоровья, обеспечивая плательщикам твердую
гарантию возвратности этих средств в виде медицинских услуг. Утрачивается
свойственная общим налоговым поступлениям анонимность и безадресность.
2. Целевой характер финансирования позволяет более гибко и оперативно
реагировать на расширение общественных потребностей.
3. Преимущественно децентрализованный характер финансирования способствует
укреплению ресурсной базы отрасли.
4. Регулируемая система страхования здоровья (РССЗ) распространяется на все
группы риска. Если кто и исключен из общей схемы страхования, то это элита,
которая покупает полисы самостоятельно.
5. Гарантирован всеобщий доступ застрахованного ко всем признанным методам
лечения, ко всем врачам, имеющим лицензию.
6. РССЗ выравнивает всех в получении базисных услуг. Классовые различия в
оказании медицинской помощи в значительной степени стираются, оставаясь в
ограниченной форме для застрахованных в частном порядке.
7. В РССЗ существуют перераспределительные механизмы между различными взносами,
фондами и т.д.
8. Устойчивый и значительный приток средств повышает возможности и доходы
медицинских работников.
9. Конкуренция между страховыми компаниями за своих пациентов приводит к
улучшению медицинской помощи и ее удешевлению.
10. РССЗ поощряет врачей к увеличению своих доходов и ресурсов.
11. РССЗ способствует внедрению новых технологий.
12. Защита пациентов.
Таблица 2
Доля населения, имеющего право на общественное страхование и доля счета,
оплачиваемого общественным страхованием (%)
СтранаСтационарная помощьАмбулаторная помощьМедицинские товары
Бельгия98/9693/5068/52
Франция99/9298/6292/58
Германия92/9792/8297/56
Голландия77/8072/6780/58
Швейцария98/10098/86100/90
США40/5525/56-
Перечисленные характеристики отражают преимущества страховой модели перед
бюджетной системой здравоохранения. В то же время надо учитывать ее
потенциальные недостатки:
1. В условиях экономического кризиса, структурной перестройки хозяйства
страховая модель не обеспечивает приток средств от закрывающихся и
обанкротившихся предприятий. Работники этих предприятий оказываются без
социальной защиты, а здравоохранение лишается части планируемых средств. Чтобы
этого избежать, надо вводить страхование безработных из госбюджета.
2. Нарушение единства системы, усиление неравенства в условиях оказания и
финансирования медицинской помощи по территориям и в пределах каждой из них по
разным группам населения. Высока вероятность разделения общества по
имущественному признаку больше чем при бюджетном финансировании.
3. Дополнительные административные расходы (8-10% от общего объема расходов по
страховым программам).
4. Возможность возникновения противоречия между целями развития здравоохранения
и другими направлениями социальной политики.
На недостатки страховых систем указывал и профессор Д.Лайт, выступая на
международном симпозиуме в октябре 1991г.:
а) Страховые системы требуют глубокого контроля, ибо зависят от честности,
порядочности, коммерческой стабильности руководства каждой страховой компании.
б) При наличии смешанной бюджетно-страховой системы между держателями фондов
неминуемо возникает игра в перекладывание платежей друг на друга. При этом
страдают наиболее нуждающиеся пациенты.
в) Страховщики склонны вступать между собой в сговор. Права пациентов при этом
страдают не меньше, чем при монополиях.
г) Страховой системе также не чужды вопиющие диспропорции в распределении
ресурсов здравоохранения, когда 10% населения потребляет 70% всех ресурсов, в то
время как рядовому пациенту (90%) достается лишь 30% от всех расходов на
здравоохранение (пример: Германские больничные фонды).
Как видно из вышеизложенного, имеющиеся системы здравоохранения имеют
положительные и отрицательные стороны, поэтому все страны мира, независимо от
действующих в них систем здравоохранения, заинтересованы в проведении реформ.
Эти реформы в целом можно разделить на четыре типа.
Реформа по осуществлению перехода:
1. От системы Бевериджа к системе Бисмарка (Болгария, Венгрия, Польша).
2. От системы Бисмарка к системе Бевериджа (Испания).
3. Добавление рыночных элементов к системе Бевериджа (Великобритания).
4. Добавление рыночных элементов к системе Бисмарка (Нидерланды, Франция).
Очевидно, что реформа в нашей стране относится к первому типу.
Международные эксперты считают, что основными причинами перехода России к
страховой медицине являются:
¨ недостаточность финансирования здравоохранения;
¨ увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном»
здравоохранении;
¨ возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа
врачей;
¨ дефицит квалифицированной медицинской помощи;
¨ расцвет «теневой» экономики в медицине;
¨ сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления
здравоохранением.
Введение в Российской Федерации обязательного и добровольного медицинского
страхования граждан должно было углубить процесс реформирования здравоохранения
и направить его на решение ряда проблем:
а) обеспечение равного права всему населению на получение гарантированного
объема медицинской помощи (базовая программа обязательного медицинского
страхования);
б) свободный выбор врача и медицинского учреждения в рамках обязательной и
добровольной страховой программы;
в) увеличение финансирования здравоохранения за счет внебюджетных источников;
г) рациональное и эффективное использование финансов и ресурсов здравоохранения;
д) разработка технологии и внедрение вневедомственной системы контроля качества
медицинской помощи на основе медико-экономических стандартов;
е) проведение аккредитации и лицензирования медицинских учреждений;
ж) обеспечение заинтересованности руководителей промышленных предприятий
(предпринимателей) и населения в сохранении и укреплении здоровья;
з) демократизация управления системы здравоохранения, компьютеризация и др.
Медицинское страхование в широком понятии — это новые экономические отношения в
здравоохранении в условиях рынка, т.е. создание такой системы охраны здоровья и
социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям
Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь
независимо от их социального положения и уровня доходов.
Цель введения медицинского страхования — повысить качество и расширить объем
медицинской помощи посредством:
§ радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
§ децентрализации системы управления фондами здравоохранения;
§ материальной заинтересованности и ответственности медицинских
работников в конечных результатах своего труда;
§ экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего
здоровья.
Медицинское страхование необходимо как форма социальной защиты интересов граждан
Российской Федерации в новых экономических условиях.
Объект и субъекты медицинского страхования
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами
на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают:
1. Гражданин, т.е. застрахованный.
2. Страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании
являются:
– для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица,
занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий (в
дальнейшем — предприятия);
– для неработающего населения — органы государственного управления краев,
областей, автономных округов и автономных областей, местная администрация.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные
граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия,
представляющие интересы граждан.
3. Страховщик, т.е. страховые медицинские организации.
4. Медицинские учреждения, оказывающие помощь в системе страховой медицины. К
ним относятся имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения,
научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения,
оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую
обязанность как индивидуальную, так и коллективную. Рассмотрим обязанности,
права и ответственность названных субъектов медицинского страхования.
Права и обязанности субъектов в системе медицинского страхования
Граждане России имеют право на обязательное и добровольное медицинское
страхование; свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с
договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение
медицинской помощи на своей территории Российской Федерации, в т.ч. и за
пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг,
соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера
фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю,
страховой медицинской организации, медицинским учреждениям, в т.ч. на
материальное возмещение причиненного по его вине ущерба, независимо от того,
предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет; возвратность
части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это
определено условиями договора; участие через общество потребителей (пациентов) в
распределении бюджетных средств; независимый контроль за качеством медицинской
помощи.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования
или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой
медицинский полис, являющийся основанием для получения услуги в медицинском
учреждении.
Страхователь (предприятие или местная администрация) обязан:
§ заключать договора со страховыми организациями на обязательное
медицинское страхование и вносить в установленном порядке страховые взносы;
§ представлять страховой медицинской организации информацию о состоянии
условий труда и показателях здоровья работающих.
Страхователь имеет право на:
– участие во всех видах медицинского страхования, свободный выбор
страховой организации;
– осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского
страхования;
– возвратность части страховых взносов от страховой медицинской
организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями
договора;
– уменьшение размера страховых взносов по обязательному медицинскому
страхованию при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его
снижении в течение трех лет;
– привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное
медицинское страхование своих работников.
Несет ответственность: за уклонение от заключения договоров на обязательное
медицинское страхование.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся
самостоятельными хозяйственными субъектами, с любыми, предусмотренными
законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие
необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и
организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим
на территории РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему
здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не
имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но они имеют
право владеть акциями этих организаций (не более 10% общего пакета акций
страховой медицинской организации).
Уставной фонд страховой медицинской организации должен обеспечивать полностью
осуществление медицинского страхования.
Хозяйственная деятельность страховой медицинской организации основывается на
экономических методах и самоуправлении. Новый хозяйственный механизм страховой
медицины базируется на полном хозрасчете, самоокупаемости и самофинансировании и
предполагает формирование новых структур управления, новых взаимоотношений с
субъектами управления.
Страховая медицинская организация обязана:
¨ заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных
услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими
и иными учреждениями;
¨ заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской
помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
¨ с момента заключения договора медицинского страхования выдавать
страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
¨ осуществлять возвратность страховых взносов (или их части) страхователю
или застрахованному в соответствии с договорами;
¨ контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с
условиями договора;
¨ защищать интересы застрахованного;
¨ составлять финансовые и статистические отчеты о своей деятельности.
Имеет право:
§ свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской
помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
§ участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
§ устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому
страхованию (размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование
для предприятий устанавливается правительством РФ);
§ принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
§ лишать медицинские учреждения (врача) оплаты за плохо проведенное
лечение;
§ ходатайствовать перед местными органами власти о лишении учреждения
здравоохранения или отдельного медицинского работника лицензии на деятельность в
случае причинения вреда здоровью застрахованного;
§ создавать и обеспечивать деятельность альтернативных медицинских
учреждений;
§ вести рекламно-издательскую деятельность для популяризации страхового
дела, а также другие виды финансовой деятельности, не связанные с медицинским
страхованием.
Несет правовую и материальную ответственность перед застрахованными за
невыполнение условий договора и перед медицинскими учреждениями за
несвоевременное внесение платежей за оказанные ими медицинские услуги (схема 1).
Схема 1
СХЕМА ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
В СЛУЧАЕ НАРУШЕНИЯ ЕГО ПРАВ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании
государственной лицензии — документа, представляющего право организации на
проведение работ по медицинскому страхованию граждан в соответствии с Законом РФ
«О медицинском страховании населения РСФСР». Государственная лицензия содержит
полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы
деятельности; местонахождение организации; перечень видов медицинского
страхования, которыми разрешено заниматься организации; разрешение на
перестраховочную защиту собственных рисков по медицинскому страхованию; право на
перестрахование рисков сторонних страховых организаций.
Деятельность по медицинскому страхованию без лицензии запрещена.
Лицензия выдается на срок деятельности страховой организации, указанный в ее
Уставе.
Действие государственной лицензии может быть приостановлено в случае
необоснованного отказа организации от заключения договоров со страхователем по
обязательному медицинскому страхованию; уменьшения в течение 3-х месяцев
уставного фонда организации ниже указанного в ее уставе размера; снижения
резервного фонда ниже указанного в уставе размера; превышения соотношения между
собственными и привлеченными средствами.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования выполняют медицинские
услуги по гарантированному минимуму, установленному администрацией на базе
республиканских медицинских программ. Программы добровольного медицинского
страхования лечебные учреждения реализуют лишь в том случае, если они не наносят
ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские
учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право
оказывать медицинские услуги и вне системы медицинского страхования.
Лечебно-профилактические учреждения могут участвовать в страховой программе
только после получения соответствующей лицензии.
Лицензирование — это выдача медицинскому учреждению государственного разрешения
на осуществление им определенных видов деятельности и оказание определенных
медицинских услуг по программам обязательного и добровольного медицинского
страхования.
Право оказания определенных услуг определяется структурой лечебного учреждения,
применяемыми в этом учреждении медицинскими технологиями, состоянием
материально-технической базы, составом и квалификацией медицинского персонала и
т.д. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм
собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при
органах государственного управления, городской и районной местной администрации
из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных
медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций.
Страховые медицинские организации участия в лицензировании не принимают.
Таким образом, медицинские учреждения в системе бюджетно-страховой медицины
получают: полную хозяйственную самостоятельность; адекватную оплату медицинских
услуг; право выбора путей реализации возможностей каждого медицинского
работника; право выбора медицинской страховой организации для заключения
договоров на оказание медицинских услуг.
Перечисленные выше субъекты медицинского страхования осуществляют свои
взаимоотношения на основании договоров. Договор медицинского страхования
является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в
соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать
предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного
объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного
медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать: наименование сторон;
численность застрахованных; норматив страхового взноса; общая стоимость
страхования и порядок расчетов; перечень медицинских услуг по обязательному и
добровольному медицинскому страхованию, которые гарантирует страхующая
организация; права, обязанности и ответственность сторон; сроки действия
договора (как правило 1 год).
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента первого
страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В договоре между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическими
учреждениями кроме перечисленных пунктов оговаривается порядок контроля за
качеством оказания медицинских услуг и за использованием страховых средств,
перечисленных страховой медицинской организацией лечебно-профилактическому
учреждению.
Анализируя принципы страховой медицины, необходимо учесть, что их внедрение в
нашем здравоохранении связано с целым рядом проблем, таких как:
1. Нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов.
2. Низкий тариф страховых взносов.
3. Неопределенный правовой статус работников предприятий, длительное время
не получающих заработную плату, но и не относящихся к категории безработных,
которые страхуются за счет бюджета.
4. Непоступление или поступление в неполном объеме платежей на страхование
неработающего населения за счет уклонения органов исполнительной власти от этих
взносов. Государство, установив жесткие санкции в отношении страхователя, не
регламентировало никаких санкций в отношении себя за это нарушение.
5. Значительная часть (более 50%) субъектов Федерации, дотируемая из
госбюджета, отягощает выравнивание в медицинском страховании по линии
федерального ФОМС.
6. Отсутствие достоверной информации от территорий о балансе и потребности
отрасли в финансовых средствах, об объеме финансирования из всех источников.
7. Недобор взносов на медицинское страхование вследствие слабости контроля
государства за сокрытием доходов юридических и физических лиц. Сбор страховых
взносов с работодателей обеспечивается только с помощью
принудительно-побудительных санкций.
8. Прямые и косвенные посягательства государственных властей на средства
ОМС.
9. Сдерживание хозяйственной самостоятельности ЛПУ, что тормозит развитие
полноценных договорных отношений ЛПУ со страховыми организациями.
10. Задержка в разработке программ ОМС, тарифов на медицинскую услугу, МЭСов,
положений по расчету между учреждениями и страховыми организациями.
11. СМО, являясь негосударственным институтом, связаны в своей работе с
государственными страховыми фондами. Именуясь страховщиком, они по факту
являются лишь посредником.
12. Страховые фонды, являясь государственными учреждениями, полностью зависимы
от исполнительной власти. Наделенные полномочиями организовывать систему ОМС,
они в то же время законодательно не определены как субъекты этой системы.
13. Главный субъект ОМС — клиент не участвует непосредственно в страховой
деятельности, не проявляет интереса к ОМС.
14. Принятие на отдельных территориях решений, противоречащих законодательству.
Необходимо помнить и о том, что с внедрением страховой медицины изменятся и
функции органа управления здравоохранением. Если раньше основной функцией органа
управления была распределительная (кадры, финансы, материальные ресурсы и т.п.),
то в условиях медицинского страхования нам представляются функции органа
управления здравоохранением следующим образом:
1. Проведение аналитической работы по изучению показателей здоровья
населения, анализу деятельности учреждений здравоохранения, изучению факторов,
влияющих на здоровье населения.
2. Координация деятельности всех предприятий, учреждений и организаций в
вопросах разработки и внедрения программ по укреплению здоровья населения.
3. Определение приоритетов развития здравоохранения и формирования на этой
основе текущих и перспективных программ.
4. Разработка медико-экономических стандартов медицинских услуг по
гарантированному минимуму на данной территории.
5. Разработка и организация системы контроля качества медицинской помощи.
6. Лицензирование ЛПУ, сертификация и аттестация медицинских работников.
7. Организация экстренной медицинской помощи и проведение специальных
медицинских мероприятий.
8. Определение совместно с местной администрацией форм собственности
учреждений здравоохранения.
9. Разработка рекомендаций по ценообразованию на медицинские услуги,
оказываемые в различных медучреждениях.
10. Формирование регионального госзаказа на производство и поставку
медикаментозных средств.
11. Установление основных положений по экспертизе нетрудоспособности,
психиатрической и судебно-медицинской экспертизе.
12. Обеспечение профессионального обучения медицинского персонала.
13. Контроль за реализацией законодательных и нормативных актов, связанных с
охраной здоровья населения.
14. Определение объема финансирования здравоохранения и осуществление контроля
за использованием бюджета.
Учитывая все сказанное выше, можно сделать заключение о результатах перехода к
бюджетно-страховой модели здравоохранения:
1. Эффективность распределения ресурсов +
+
2. Клиническая эффективность
+
3. Качество медицинской помощи +
4. Надежность финансирования
+ −
5. Равенство в доступности медицинской помощи − −
6. Возможность выбора для населения +
+
7. Открытость системы для общественной оценки + +
8. Затраты на формирование фондов −
9. Возможность конфликтов с другими целями экономической и + +
социальной политики.
Новая страница 1ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ВБИ)
Доцент В.А.Савина
кафедра эпидемиологии и дезинфектологии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»
1. Актуальность внутрибольничных инфекций
2. Этиология ВБИ
3. Эпидемиологическая характеристика источников инфекции, механизма
передачи возбудителей
4. Основные признаки ВБИ
5. Профилактика ВБИ в ЛПУ.
Актуальность внутрибольничных инфекций и понятие о внутрибольничных инфекциях
В 1978 г. ВОЗ дала определение внутрибольничных инфекций:
«Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - любое клинически распознаваемое инфекционное
заболевание, которое поражает больного в результате поступления в больницу или
обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника
больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости появления
симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице».
Помимо данного термина существуют понятия «госпитальная инфекция» и «занос».
Госпитальная инфекция – любые инфекционные заболевания, приобретенные и
проявившиеся в условиях стационара.
Занос – случаи инфекционных заболеваний, возникших до поступления в ЛПУ и
проявившиеся или выявленные при поступлении (до поступления).
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из самых злободневных проблем
современного здравоохранения. По данным ВОЗ 6-7% больных, обращающихся за
медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), заболевают ВБИ.
Если эти цифры приложить к нашему здравоохранению, то получается, что из 60 млн.
больных ежегодно проходящих лечение в ЛПУ - 4,2 млн. человек заболевают ВБИ.
Частота возникновения госпитальных инфекций в развитых странах, колеблется от 8
до 40%, в развивающихся странах в 20 раз больше. По данным ВОЗ ежегодно от
госпитальных инфекций ежегодно погибает 44000-98000 пациентов в США, более 5000
в Великобритании.
В связи с ВБИ длительность пребывания пациентов в стационаре увеличивается на 20
млн. койко-дней. Это обстоятельство порождает и социальную проблему (миллионы
больных могут не получить своевременной медицинской помощи, из-за того, что
инфицированные больные занимают койки на долечивание), и экономическую -
увеличиваются расходы на лечение. Экономический ущерб от госпитальных инфекций в
США оценивается в 17-19 млн. долларов.
В нашей стране в 2004 году уровень ВБИ составил 0,95 на 1000 выписанных
пациентов (из письма главного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко «О
заболеваемости внутрибольничными инфекциями» от 14.10.2005 № 0100/8556-05-32).
В 2006 году, по словам Главного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко, по
внутрибольничным инфекциям самым уязвимым звеном остаются родильные отделения и
учреждения родовспоможения. Около 40 и более процентов всех внутрибольничных
инфекций – это инфекции в родовых отделениях. На втором месте после роддомов по
частоте внутрибольничных инфекций находятся хирургические стационары, на третьем
- поликлиники.
Помимо выше сказанного, возникновение ВБИ приводит к формированию и
распространению полирезистентности к противомикробным препаратам, в результате
затрудняется лечение инфекций, распространенных среди населения.
Основные признаки ВБИ.
Значительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активной
циркуляции "госпитальных" штаммов условно-патогенной микрофлоры между больными и
персоналом, способствующее формированию нового контингента носителей. Иначе
говоря, происходит "естественный кругооборот" условно-патогенной микрофлоры по
схеме "медицинский персонал (больные) → внешняя среда → медицинский персонал
(больные)", поддерживающий постоянный эпидемический процесс в ЛПУ. В основном
ВБИ – антропонозы, т.е. человек выступает как ее единственный хозяин и
резервуар. До 90% всех инфекций бактериальной природы. Внутрибольничные инфекции
вызванные вирусами и грибами встречаются реже.
Заболеваемость ВБИ складывается из суммарного уровня следующих групп
заболеваний:
- острые кишечные инфекции
- парентеральные вирусные гепатиты
- воздушно-капельные инфекции
- гнойно-септическими инфекциями
Этиология ВБИ.
Как правило, внутрибольничные инфекции возникают на фоне основного заболевания
либо, реже, первично развиваются у новорожденных.
Возбудители внутрибольничных инфекций могут передаваться воздушно-капельным,
воздушно-пылевым, алиментарным путями, трансфузионно, трансплацентарно, при
прохождении плода по родовым путям, половым и другими путями.
ВБИ вызываются:
- патогенными микроорганизмами – кишечные, вирусные кишечные, вирусные гепатиты,
воздушно-капельные инфекции. Основные причины возникновения: нарушение
противоэпидемического режима.
- условно-патогенными микроорганизмами - инфекции в области хирургического
вмешательства, инфекции нижних дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей,
инфекции кровотока и другие (слизистых и кожи, ЦНС и др.). Основные причины:
различные факторы лечебно-диагностического процесса (операции, манипуляции,
инвазивные процедуры).
Распространению внутрибольничных инфекций способствует многообразие возбудителей
(более 300 видов), формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой
устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к
ультрафиолетовому излучению, высушиванию, лекарственной устойчивостью.
Эпидемиологическая характеристика источников инфекции, механизма передачи
возбудителей.
Источник инфекции (естественная среда обитания м/о, где обеспечивается их рост,
размножение и выделение во внешнюю среду) – пациенты, посетители ЛПУ, окружающая
среда, медицинский персонал (см. табл.1).
Табл.1.
Основные источники госпитальных инфекций.
ИсточникРоль источника в распространении
БольныеОсновной источник; роль в распространении при различных
нозологических формах и в различных стационарах варьирует
НосителиИмеет большое значение в распространении стафилококковых инфекций,
гепатитов B, C и D, сальмонеллез, шигеллез и др.
Медицинские работники
Чаще бессимптомые носители преимущественно "госпитальных" штаммов; играют
важную роль в распространении возбудителей респираторных инфекций
(пневмоцитозов, пневмоний, бронхитов и ОРВИ). Частота носительства могу
достигать 50%.
Лица, привлекаемые к уходу за больнымиБольшого значения не имеют, могут
быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро - и камбилобактерий,
возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловирусов и
прочих герпетовирусов, возбудителей гепатитов и дифтерии, пневмоцист.
Посетители, навещающие больныхРоль очень ограничена, могу быть носителями
стафилококков, энтеробактерий либо болеть ОРВИ.
Пути передачи (передача возбудителя из резервуара или источника инфекции
восприимчивому организму) - передача большинства ВБИ реализуется контактным
путем (прямой и непрямой контакт), однако не исключаются воздушно-капельный и
воздушно-пылевой пути передачи.
ВБИ, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны с
эндогенным и экзогенным инфицированием.
Экзогенное инфицирование - передачи микроорганизмов от:
- больных, служащих источниками инфекции,
- из внешней среды,
- от медицинского персонала;
Передача происходит через руки медицинского персонала и медицинский
инструментарий, а также:
· через отверстия в перчатках с кожи медицинских работников,
· через халаты,
· контакт с антисептиками и повязками,
· секреты полости носа, рта, чешуйки кожи и волосы.
Эндогенное инфицирование - перемещение микроорганизмов посредством инструментов,
орошающими растворами, руками, контаминированными микроорганизмами, а также
через лимфу, кровь, дренажную жидкость.
Ведущими формами ВБИ являются инфекции мочевыводящих путей, в области
хирургического вмешательства, нижних дыхательных путей, кровотока.
Интенсивность эпидпроцесса при ВБИ зависит от многих факторов, в частности от:
• возраст пациента;
• пол;
• фоновые заболевания (исходное состояние пациента);
• ожирение;
• кахексия;
• лечение стероидами;
• состоянием окружающей среды стационара.
Сохранению ВБИ способствуют следующие причины:
- селекция полирезистентной флоры;
- формирование бактерионосительства;
- рост контингентов риска;
- активизация искусственных путей передачи;
- низкая эффективность медико-технического оснащения;
- дефицит профессионально подготовленных кадров;
- невыполнение персоналом правил внутрибольничной и личной гигиены.
Профилактика инфекционных заболеваний
Для борьбы с внутрибольничными инфекциями разрабатываются различные мероприятия,
носящие в основном медикаментозный характер (прививки, коррекция
иммунологического статуса и прочие дорогостоящие меры).
Основными профилактическими мерами остается соблюдение асептики (использование
химических средств для создания чистой, гигиенической среды, в первую очередь
исключающей распространение микробов) и антисептики (использование химических
средств для уничтожения микробов или контроля их роста на живых тканях, если они
уже там присутствуют).
Кроме этого необходимо совершенствовать систему стерилизации и
предстерилизационной очистки, решать проблемы обработки изделий “однократного”
применения и совершенствовать контроля качества стерилизации и дезинфекции.
А также:
- Раннее и максимально полное выявление больных и носителей среди
пациентов и медицинских работников;
- выявление больных с гнойно-воспалительными и другими инфекционными
заболеваниями;
- разграничение «потока» пациентов, поступающих в физиологическое
отделение роддома, отделение «чистой» и гнойной хирургии;
- своевременная изоляция и перевод больных с ВБИ в соответствующие
отделения и палаты;
- организация работы «фильтра» для выявления больных среди медицинского
персонала;
- сокращение числа инвазивных вмешательств.
Новая страница 1ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Чл.-корр. РАМН, профессор А.П.Щербо
заведующий кафедрой медицинской экологии им. Г.В.Хлопина,
проректор по учебной работе ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава»,
Профессор О.В.Мироненко
кафедра медицинской экологии им. Г.В.Хлопина ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»,
Организация федеральной службы Роспотребнадзора
1. Структура службы:
· Управление Роспотребнадзора в субъектах Федерации, территориальные
отделы
· Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и
эпидемиологии» субъекта Федерации, района
2. Функции
2.1. Осуществление надзора и контроля за выполнением санитарного
законодательства, выдача санитарно-эпидемиологических заключений Управлениями и
отделами Роспотребнадзора
2.2. Проведение экспертизы материалов, проектов, лабораторных исследований,
реализация программы производственного контроля, участие в проведении
расследований случаев возникновения инфекционных заболеваний, обучении и
гигиеническом воспитании декретированных контингентов
3. Система подготовки специалистов Роспотребнадзора
3.1. Обучение в академии Госслужбы для Управления и отделов Роспотребнадзора
3.2. Подготовка врачей по специальностям медико-профилактического профиля
3.3. Подготовка врачей-экспертов
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека образована в соответствии с Указом Президента Российской
Федерации от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре федеральных органов
исполнительной власти».
Федеральной службе передана часть функций Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Министерства экономического развития и торговли Российской
Федерации, Министерства по антимонопольной политике Российской Федерации.
Федеральная служба осуществляет свою деятельность согласно Постановлению
Правительства Российской Федерации от 6 апреля 2004 г. № 154 «Вопросы
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека» и на основании Положения, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 322 «Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека».
Федеральная служба является уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации,
защиты прав потребителей на потребительском рынке.
Правовые основы деятельности Федеральной службы установлены федеральными
законами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О защите прав
потребителей», другими нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Федеральная служба осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои
территориальные органы во взаимодействии с другими федеральными органами
исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации и иными организациями.
В Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека образовано 89 территориальных управлений и 90 Центров гигиены и
эпидемиологии в субъектах Российской Федерации.
Специалисты Федеральной службы осуществляют санитарно-карантинный контроль в 285
пунктах пропуска, в том числе в 102 — на автомобильном транспорте, 67 — в
аэропортах, 64 — морских, 13 речных, 39 — на пограничных железнодорожных
станциях.
Помимо Территориальных управлений и Центров гигиены и эпидемиологии, в
подведомственности Федеральной службе находится 28 научно-исследовательских
институтов, 14 противочумных станций, более 100 организаций дезинфекционного
профиля.
Всего в органах и организациях Федеральной службы работает около 110 тысяч
специалистов.
ПОЛОЖЕНИЕ
о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня 2004 г. № 322
I. Общие положения
1. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека является уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,
осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и
потребительского рынка.
2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека находится в ведении Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
3. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека руководствуется в своей деятельности Конституцией Российской Федерации,
федеральными конституционными законами, федеральными законами, актами Президента
Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, международными
договорами Российской Федерации, актами Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, а также настоящим Положением.
4. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои
территориальные органы во взаимодействии с другими федеральными органами
исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными
организациями.
II. Полномочия
5. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека осуществляет следующие полномочия:
5.1. осуществляет надзор и контроль за исполнением обязательных требований
законодательства Российской Федерации в области обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и
в области потребительского рынка, в том числе:
5.1.1. государственный санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением
санитарного законодательства;
5.1.2. государственный контроль за соблюдением законов и иных нормативных
правовых актов Российской Федерации, регулирующих отношения в области защиты
прав потребителей;
5.1.3. контроль за соблюдением правил продажи отдельных предусмотренных
законодательством видов товаров, выполнения работ, оказания услуг;
5.1.4. санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через государственную
границу Российской Федерации;
5.2. выдает лицензии на осуществление:
5.2.1. деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных
заболеваний;
5.2.2. деятельности в области использования источников ионизирующего излучения;
5.3. регистрирует:
5.3.1. впервые внедряемые в производство и ранее не использовавшиеся химические,
биологические вещества и изготовляемые на их основе препараты, потенциально
опасные для человека (кроме лекарственных средств);
5.3.2. отдельные виды продукции, представляющие потенциальную опасность для
человека (кроме лекарственных средств);
5.3.3. отдельные виды продукции, в том числе пищевые продукты, впервые ввозимые
на территорию Российской Федерации;
5.3.4. лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся
радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных
катастроф и инцидентов;
5.4. устанавливает причины и выявляет условия возникновения и распространения
инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);
5.5. информирует органы государственной власти Российской Федерации, органы
государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного
самоуправления и население о санитарно-эпидемиологической обстановке и о
принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия
населения;
5.6. готовит предложения о введении и об отмене на территории Российской
Федерации, субъектов Российской Федерации ограничительных мероприятий
(карантина) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
5.7. организует в установленном порядке ведение социально-гигиенического
мониторинга;
5.8. организует деятельность системы государственной
санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации;
5.9. осуществляет в установленном порядке проверку деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей и граждан по выполнению требований санитарного
законодательства, законодательства Российской Федерации в области защиты прав
потребителей, правил продажи отдельных видов товаров;
5.10. осуществляет функции главного распорядителя и получателя средств
федерального бюджета в части средств, предусмотренных на содержание Службы и
реализацию возложенных на нее функций;
5.11. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих
государственную тайну;
5.12. организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение
обращений граждан, принимает по ним решения и направляет заявителям ответы в
установленный законодательством Российской Федерации срок;
5.13. обеспечивает мобилизационную подготовку Службы, а также контроль и
координацию деятельности находящихся в ее ведении организаций по их
мобилизационной подготовке;
5.14. организует профессиональную подготовку работников аппарата Службы, их
переподготовку, повышение квалификации и стажировку;
5.15. осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации
работу по комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов,
образовавшихся в процессе деятельности Службы;
5.16. взаимодействует в установленном порядке с органами государственной власти
иностранных государств и международными организациями в установленной сфере
деятельности;
5.17. проводит в установленном порядке конкурсы и заключает государственные
контракты на размещение заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание
услуг для нужд Службы, а также на проведение научно-исследовательских работ для
государственных нужд в установленной сфере деятельности;
5.18. осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие
функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами
Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации.
6. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека в целях реализации полномочий в установленной сфере деятельности имеет
право:
6.1. организовывать проведение необходимых исследований, испытаний, экспертиз,
анализов и оценок, в том числе научных исследований по вопросам осуществления
надзора в установленной сфере деятельности;
6.2. давать юридическим и физическим лицам разъяснения по вопросам, отнесенным к
компетенции Службы;
6.3. запрашивать и получать сведения, необходимые для принятия решений по
отнесенным к компетенции Службы вопросам;
6.4. привлекать в установленном порядке для проработки вопросов установленной
сферы деятельности научные и иные организации, ученых и специалистов;
6.5. пресекать факты нарушения законодательства Российской Федерации в
установленной сфере деятельности, а также применять предусмотренные
законодательством Российской Федерации меры ограничительного, предупредительного
и профилактического характера, направленные на недопущение и (или) ликвидацию
последствий нарушений юридическими лицами и гражданами обязательных требований в
установленной сфере деятельности;
6.6. осуществлять контроль за деятельностью территориальных органов Службы и
подведомственных организаций;
6.7. создавать совещательные и экспертные органы (советы, комиссии, группы,
коллегии) в установленной сфере деятельности;
6.8. разрабатывать и утверждать в установленном порядке образцы форменной
одежды, знаков различия и отличия, удостоверений, порядок ношения форменной
одежды.
7. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека не вправе осуществлять в установленной сфере деятельности
нормативно-правовое регулирование, кроме случаев, устанавливаемых указами
Президента Российской Федерации и постановлениями Правительства Российской
Федерации, а также управление государственным имуществом и оказание платных
услуг.
Установленные абзацем первым настоящего пункта ограничения полномочий Службы не
распространяются на полномочия руководителя Федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по управлению имуществом,
закрепленным за Службой на праве оперативного управления, решению кадровых
вопросов и вопросов организации деятельности Службы.
III. Организация деятельности
8. Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от
должности Правительством Российской Федерации по представлению Министра
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека является главным государственным санитарным врачом
Российской Федерации.
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека несет персональную ответственность за осуществление
возложенных на Службу функций.
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека имеет заместителей, назначаемых на должность и
освобождаемых от должности Министром здравоохранения и социального развития
Российской Федерации по представлению руководителя Службы.
Заместители руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, выполняющие функции по организации и
осуществлению государственного санитарно-эпидемиологического надзора, являются
заместителями главного государственного санитарного врача Российской Федерации.
Количество заместителей руководителя Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека устанавливается Правительством
Российской Федерации.
9. Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека:
9.1. распределяет обязанности между своими заместителями;
9.2. представляет Министру здравоохранения и социального развития Российской
Федерации:
9.2.1. проект положения о Службе;
9.2.2. предложения о предельной численности и фонде оплаты труда работников
центрального аппарата и территориальных органов Службы;
9.2.3. предложения о назначении на должность и об освобождении от должности
заместителей руководителя Службы;
9.2.4. предложения о назначении на должность и об освобождении от должности
руководителей территориальных органов Службы;
9.2.5. проект ежегодного плана и прогнозные показатели деятельности Службы, а
также отчет об их исполнении;
9.2.6. предложения по формированию проекта федерального бюджета в части
финансирования Службы;
9.3. назначает на должность и освобождает от должности работников центрального
аппарата Службы и заместителей руководителей ее территориальных органов;
9.4. решает в соответствии с законодательством Российской Федерации о
государственной службе вопросы, связанные с прохождением федеральной
государственной службы в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека;
9.5. утверждает структуру и штатное расписание центрального аппарата Службы в
пределах установленных Правительством Российской Федерации фонда оплаты труда и
численности работников, смету расходов на ее содержание в пределах утвержденных
на соответствующий период ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете;
9.6. утверждает численность и фонд оплаты труда работников территориальных
органов Службы в пределах показателей, установленных Правительством Российской
Федерации, а также смету расходов на их содержание в пределах утвержденных на
соответствующий период ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете;
9.7. на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных
конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской
Федерации, Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации издает приказы по вопросам, отнесенным
к компетенции Службы.
10. Финансирование расходов на содержание Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека осуществляется за счет средств,
предусмотренных в федеральном бюджете.
11. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека является юридическим лицом, имеет печать с изображением
Государственного герба Российской Федерации и со своим наименованием, иные
печати, штампы и бланки установленного образца, а также счета, открываемые в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
12. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека имеет геральдический знак - эмблему, флаг и вымпел,
утверждаемые в установленном порядке.
13. Место нахождения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека - г. Москва.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ
БЛАГОПОЛУЧИИ НАСЕЛЕНИЯ» (в ред. Федеральных законов от 30.12.2001 № 196-ФЗ, от
10.01.2003 № 15-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 09.05.2005
№ 45-ФЗ, от 31.12.2005 № 199-ФЗ, от 18.12.2006 № 232-ФЗ, от 29.12.2006 № 258-ФЗ,
от 30.12.2006 № 266-ФЗ)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 6.04.2004 № 154 «ВОПРОСЫ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ
ЧЕЛОВЕКА» (в ред. Постановления Правительства РФ от 16.12.2004 № 803)
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 24.04.2006 № 308 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ
ЧЕЛОВЕКА»
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 30.06.2004 № 322 «ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА» (в ред. Постановлений Правительства РФ от
23.05.2006 № 305, от 14.12.2006 № 767)
Новая страница 1ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ
Чл.-корр. РАМН, профессор А.П.Щербо
заведующий кафедрой медицинской экологии им. Г.В,Хлопина,
проректор по учебной работе ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава»,
Профессор О.В.Мироненко
кафедра медицинской экологии им. Г.В.Хлопина ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава»,
1. МИКРОКЛИМАТ И ВОЗДУШНАЯ СРЕДА ЛПУ И МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ИХ КАЧЕСТВА
1.1. Гигиенические требования к микроклимату и воздушной среде
Микроклимат больничных помещений определяется тепловым состоянием среды,
обусловливающей теплоощущение человека и зависящей от температуры, влажности,
скорости движения воздуха, температуры ограждающих конструкций. Комфортные
условия микроклимата обеспечиваются системами отопления и вентиляции,
устройствами кондиционирования воздуха отдельных помещений.
Критерии гигиенической оценки микроклимата больничных помещений представлены
в таблице 1 в соответствии со СНИП 2.08.02-89 "Общественные здания и
сооружения" и СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению,
устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других
лечебных стационаров"
.
Таблица 1
Параметры микроклимата и воздухообмена в помещениях ЛПУ
ПомещениеТемпе-ратура, град. СОтноси-тельная влажность, %Кратность
воздухообмена в 1 час или количество удаляемого воздуха из помещений
Палаты:
для взрослых
послеоперационные
послеродовые
операционные
20
22
22
22
55-60
то же
то же
то же
80 м куб. на койку
кратность не менее 10
80 м куб. на койку
кратность не менее 10
В многопрофильных больницах, оборудованных системой кондиционирования воздуха, в
основных помещениях необходимо поддерживать температуру 20 - 25 град.,
относительную влажность в пределах 40-70 % и скорости движения воздуха не более
1,15 м/с. Содержание некоторых химических веществ (антибиотиков, препаратов
для наркоза, формальдегида и др.) в воздухе помещений ЛПУ (операционные,
родовые палаты, палаты интенсивной терапии, процедурные и др.) подлежит
обязательному контролю и не должно превышать предельно допустимые концентрации,
приведенные в СанПиНе.
К организации воздухообмена операционных блоков предъявляются особые
требования, целью которых является исключение возможности переноса инфекции из
палатных и других смежных с операционным блоком помещений.
Движение воздушных потоков должно быть организовано из операционной в
прилегающие к ней помещения (предоперационные, наркозные и пр.), а из этих
помещений в коридор. В коридорах необходимо устройство вытяжной вентиляции.
Количество удаляемого воздуха из нижней зоны операционной должно составлять 60%,
из верхней - 40%. Подача свежего воздуха осуществляется через верхнюю зону, при
этом приток должен не менее чем на 20% преобладать над вытяжкой.
Необходимо предусматривать изолированные системы вентиляции для чистых и гнойных
операционных , для родовых блоков, реанимационных отделений, перевязочных,
рентгеновских кабинетов и др.
Санитарный надзор за вентиляцией включает в себя проверку достаточности
воздухообмена и соответствия качества подаваемого воздуха санитарным
требованиям. Эти требования к качеству воздуха основаны на показателях его
бактериальной обсемененности и построены с учетом обязательной кратности
воздухообмена (кратность от 10 и до 50 в зависимости от назначения помещения).
Степень бактериальной обсемененности воздушной среды помещений ЛПУ, требующих
повышенной чистоты (операционные, родовые палаты, палаты интенсивной терапии,
асептические боксы, процедурные и др.), оценивается санитарно-бактериологическим
методом в соответствии со следующими нормативно-методическими документами:
1. СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству,
оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных
стационаров"
2. Приказ МЗ СССР "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными
хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с
внутрибольничной инфекцией" № 720 от 31.07.78.
3.Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными
инфекциями.МЗ СССР № 28-6/34 от 02.12.87.
4.Методические указания по организации и проведению комплекса
санитарно-противоэпидемических мероприятий в асептических отделениях (блоках) и
палатах. МЗ СССР N28 9/15 от 30.04.1986 г.
5.Приказ МЗ РФ "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных
инфекций в акушерских стационарах" № 345 от 26.11.97.
6.Методические указания по микробиологическому контролю в аптеках N 3182-84 от
29.12.84.
7.Приказ МЗ РФ "Об утверждении инструкции по санитарному режиму аптечных
организаций (аптек)" № 309 от 21.10.97г.
Эти документы регламентируют применение метода санитарно-бактериологического
контроля воздушной среды ЛПУ на основе отбора проб воздуха аппаратом Кротова.
Однако, на практике этот метод по ряду объективных причин почти не применяется.
Взамен отбора проб воздуха аппаратом Кротова используют седиментационный метод
Коха, несущий информацию лишь о 5% реальной концентрации микроорганизмов в
воздухе. В связи с этим получение обьективной информации о качестве воздуха
затруднено. Тем не менее, определение величины микробной обсеменености воздуха
остается необходимым методом оценки состояния воздушной среды в помещениях ЛПУ
и аптек.
Между тем в зарубежных странах для оценки качества воздушной среды помещений,
наряду с санитарно-бактериологическим методом, применяется микроаэрометод ,
основанный на подсчете количества частиц размером от 0,5 до 5 мкм в 1 м куб.
воздуха и в зависимости от их количества устанавливается класс чистоты
помещения. Например, в международных стандартах (правила GMP Европейского
сообщества), при проектировании и эксплуатации систем вентиляции и
кондиционирования воздуха для чистых производств, различные виды помещений
группируются по классам чистоты. Классы чистоты определяются как по количеству
аэрозольных частиц размером от 0,5 до 5 мкм и выше (таблица 2) , так и по
количеству колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 м куб. воздуха.
Другой пример, — действующая швейцарская классификация помещений стационара в
зависимости от количества КОЕ в 1 м куб выделяет 5 групп помещений:
1 - КОЕ—10 в 1 м куб - операционные для трансплантации, сердечной хирургии,
асептические боксы и т.д.
2 - КОЕ—50-200 в 1 м куб - операционные, палаты для недоношенных, палаты
интенсивной терапии, ожоговые палаты и т.д.
3 - КОЕ—200-500 в 1 м куб. - стерилизационные, помещения для плановых операций,
процедурные.
4 - помещения, воздух которых содержит опасные включения.
5 - помещения санитарного назначения.
Для последних двух групп помещений КОЕ не регламентируется.
Таблица 2
Группировка помещений по классам чистоты
Класс
помещенияДопустимое содержание микроорганизмов в
воздухе Допустимое содержание механических частиц в воздухе
Аотсутствие микроорганизмовдо 3500 частиц размером> 0,5 мкм в 1 м3 (при
отсутствии микроорганизмов)
Вдо 5 микроорганизмов в 1м3до 3500 частиц размером> 0,5 мкм в 1 м3
С100 микроорганизмов в 1м3до 2000 частиц размером
> 5 мкм в 1м3
до 350000 частиц размером
> 0,5 мкм в 1м3
D500 микроорганизмов в 1м3до 20000 частиц размером
> 5 мкм в 1м3
до 3500000 частиц размером
> 0,5 мкм в 1м3
Отмечается, что в данном случае, 2 класс чистоты может быть обеспечен
вентиляцией с турбулентным потоком воздуха, отфильтрованным HEPA-фильтрами
(фильтры аналогичны отечественным бактерицидным и обеспечивают степень очистки
воздуха 99,97% от частиц размером 0,3 мкм) и 20-кратным воздухообменом. Класс
чистоты 1 может быть получен вентиляцией с низкотурбулентным потоком.
В последние годы в нашей стране также наметилась тенденция перехода к
использованию микроаэрометода для оценки качества воздушной среды помещений.
Введены в действие несколько новых документов:
1.РД 64-125-91 "Правила организации производства и контроля качества
лекарственных средств(GМР)” Минмедпром СССР, М. 1991
2.МУ 42-51-1-93 "Организация и контроль производства лекарственных средств" МЗ
РФ.,М.,1993.
3.СП 3.3.2.015-94 "Производство и контроль медицинских иммунобиологических
препаратов для обеспечения их качества" Госкомсанэпиднадзор России,М., 1994 г.
4.ГОСТ Р 50766-95 "Помещения чистые. Классификация. Методы аттестации”.
Госстандарт.
5. ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях»
Последний из перечисленных документов предлагает классификацию помещений по 9
классам чистоты по аналогии с Федеральным стандартом США FED-STD-209E и
правилами GMP Европейского сообщества, а также группу приборов для измерения
счетной концентрации частиц - оптические счетчики типа ПК ГТА - 0,3-0,02. По
данным литературы этот метод приемлем для экспресс-оценки состояния воздушной
среды помещений ЛПУ с целью дальнейшей идентификации
санитарно-бактериологическим методом ведущей флоры. Дело за
нормативно-методическим обеспечением применения этого метода у нас в стране.
1.2. Обеззараживание химическими веществами
Применение дезинфекционных средств для обработки поверхностей и воздуха с
помощью распыляющих устройств целесообразно проводить после идентификации флоры
и определения ее чувствительности к препаратам. Смена дезинфицирующих препаратов
должна осуществляться не реже 1 раза в 6 месяцев с учетом чувствительности
флоры.
Для получения стойкого положительного эффекта в отношении качества внутренней
среды помещений ЛПУ целесообразно применение комбинированного метода коррекции,
состоящего из всех трех рассматриваемых составляющих (использование
воздухоочистителей, химическая и физическая дезинфекция).
Эффективность средств химического обеззараживания воздуха и поверхностей,
вступающих в контакт с диспергированными в воздухе и находящимися на
поверхностях микроорганизмами, определяется их способностью к необратимым
взаимодействиям с жизненно важными субстанциями флоры, в результате которых
возникают нарушения метаболизма и гибель микробных клеток. Очевидно, что для
того чтобы химический агент мог быть использован для обеззараживания воздуха и
поверхностей помещений, помимо безвредности для персонала, он должен обладать по
крайней мере двумя обязательными свойствами: выраженной химической активностью
в отношении микроорганизмов, присутствие которых нежелательно, а также
способностью быть легко переведенным в состояние, обеспечивающее его контакт с
взвешенными и осевшими на поверхности микроорганизмами.
Первое требование определяет потенциальную пригодность химических веществ для
использования в составе препаратов для обеззараживания воздуха и поверхностей.
Поскольку состав подлежащей инактивации микрофлоры помещений часто неизвестен и
может существенно меняться во времени, при обработках целесообразно
ориентироваться на средства, обеспечивающие уничтожение спорообразующих
микроорганизмов.
Среди химических соединений высокой спороцидностью обладают хлорсодержащие
препараты (группа гипохлоритов, хлорамины, хлорированные цианураты и производные
на их основе, хлорпроизводные гидантоина и др.); окислители ( перекись водорода,
надкарбоновые кислоты и их производные); альдегиды (формальдегид,
глутаральдегид); лактоны (b-пропиолактон) и некоторые другие.
К наиболее активным спороцидным химическим агентам относятся алкирирующие
соединения. Для них соотношение резистентности спор и вегетативных клеток
оценивается величиной 15 : 1. К числу подобных соединений относятся окись
пропилена, b-пропиолактон, формальдегид, глутаральдегид и некоторые другие
альдегиды.
Весьма важным является избрание адекватного метода “подвода” химического
препарата к объектам обработки. Если задача состоит в ликвидации местных
проливов микробных суспензий или просыпей сухих микробных препаратов, то она
решается нанесением растворов антимикробных препаратов на загрязненные площади.
В случае же комбинированной обработки воздуха и поверхностей эффективными будут
антитимикробные вещества в газообразном (парообразном) или в аэродисперсном
состоянии.
Такие формы применения подходят также для обеззараживания внутренних
поверхностей вентиляционных воздуховодов. Эта задача весьма актуальна,
поскольку доказано, что вентиляционные воздуховоды являются местами скопления
микроорганизмов, а также магистралями их диссеминации.
Как в случае применения антимикробных веществ в газообразном (парообразном)
состоянии, так и в случае их аэродисперсного применения результат зависит от
условий cреды, в которой осуществляется обработка - температуры, относительной
влажности воздуха, рН, концентрации или расхода химического вещества, вида спор
и их концентрации, экспозиции. Однако, степень влияния на процесс этих факторов
может быть для конкретного вещества различной в зависимости от метода его
применения. В частности, если спороцидная активность одного соединения в
растворе выше, чем активность другого, это вовсе не означает, что такое же
соотношение их активностей сохранится при их использовании в газообразном или
парообразном состояниях.
Так, известно, что для достижения идентичных спороцидных результатов с помощью
растворов глутаральдегида и формальдегида требуется меньшая концентрация первого
вещества по сравнению со вторым. В то же время активность формальдегида,
примененного в виде пара, намного превосходит “паровую активность”
глутаральдегида.
Газовая дезинфекция выгодно отличается от других способов антимикробной
обработки. Она проводится при обычных или незначительно повышенных температурах
и применяется при наличии в помещениях термолабильных материалов, оборудования и
приборов; она обеспечивает надежную обработку вследствие эффективного
проникновения газов (паров) в пористые материалы, труднодоступные полости и под
облицовочные покрытия (по сравнению с веществами в жидком и аэродисперсном
состояниях), позволяет обезвреживать воздух помещений, полости воздуховодов и
находящегося в помещениях оборудования и может быть охарактеризована как
объемная. При достаточной относительной влажности воздуха газовая обработка
эффективно обезвреживает микроорганизмы и их конгломераты в высохшем состоянии
или покрытые органическими веществами; при оптимальных условиях обеспечивает
обезвреживание в сроки, сравнимые с таковыми при аэрозольной обработке, и в
более короткие, чем при жидкостной дезинфекции, при этом с менее выраженной
коррозией металлоконструкций.
К недостаткам газового метода следует отнести достаточно высокую стоимость,
токсичность и взрывоопасность многих газообразных дезинфицирующих веществ,
необходимость строгого контроля параметров обработки.
По силе антимикробного действия газовые дезинфеканты располагаются в следующем
порядке: b-пропиолактон > формальдегид > окись этилена > окись пропилена >
бромистый метил.
По эффективности проникновения вглубь материалов дезинфектанты располагаются
следующим образом: окись этилена > окись пропилена > b-пропиолактон >
формальдегид > бромистый метил.
Для обработки воздуха и поверхностей помещений широко используется формальдегид.
Условиями его применения являются полное прекращение трудовой деятельности,
максимальная герметизация помещений и вывод персонала, за исключением лиц,
осуществляющих обработку. Последние должны иметь средства защиты органов
дыхания, глаз и кожи.
Температура в помещениях на протяжении всего процесса должна быть не ниже 210 С,
а относительная влажность воздуха - выше 70%. На стенах и полу не должно быть
скоплений влаги, иначе препарат будет интенсивно поглощаться водой и терять
активность.
Аэрозольная дезинфекция предполагает использование химических антимикробных
препаратов в жидком виде. В отличие от газов и паров, представляющих собой
гомогенные молекулярные дисперсии, аэрозоли являются гетерогенными
аэродисперсными взвесями с размерами частиц жидкой дисперсной фазы от 0,1 до
1000 мкм.
Аэрозоль заполняет обрабатываемое помещение, оседает мельчайшими каплями на
поверхностях пола, стен, оборудования и воздействует на обсеменяющие их
микроорганизмы. Частично аэрозольные капли испаряются и антимикробное вещество в
виде пара проникает в щели, пазы, трещины и другие труднодоступные места.
Для дезинфекции обычно применяют системы с различным диаметром частиц в
зависимости от вида раствора - горячий, холодный или аэрозольный раствор.
Естественно, что минимальный диаметр частиц приходится на аэрозоль, а
максимальным размером обладают частицы при обработке горячим раствором.
Наибольшее внимание привлекают препараты формальдегида и перекиси водорода.
Применение 40% водного раствора формальдегида, как сообщают некоторые авторы,
затруднено из-за быстрой полимеризации препарата и выпадения осадка параформа.
Однако, по мнению других специалистов подобные растворы могут с успехом
применяться, но при условии поддержания в обрабатываемых помещениях
относительной влажности на уровне 75-90% ( при относительной влажности воздуха
менее 50% необходимо распылять одновременно с формалином воду из расчета 0,01
кг/м3).
Перекись водорода имеет ряд преимуществ перед другими дезинфицирующими
веществами, поскольку в концентрациях, используемых для обработки, она не портит
обрабатываемых предметов, не имеет запаха, быстро разлагается и малотоксична для
теплокровных. Последнее обстоятельство позволяет применять перекись водорода для
обработки помещений в присутствии людей. Институт медицины труда РАМН считает
допустимой в рабочих помещениях концентрацию перекиси водорода 0,001 г/м3. В США
эта концентрация равна 0,0014 г/м3.
В качестве препарата для аэрозольной дезинфекции используется и надуксусная
кислота, которую получают в результате взаимодействия уксусной кислоты с
перекисью водорода. Хотя ее использование и сдерживается значительным
коррозионным воздействием на металлы, тем не менее в ряде ситуаций применение
надуксусной кислоты в аэрозоле возможно и имеет положительный эффект. В
частности, препарат “Дезоксон”, приготовленный на основе надуксусной кислоты,
успешно применяется при антимикробной аэрозольной обработке поверхностей из
синтетических полимерных материалов, где коррозионный эффект не имеет значения.
Эффективными в аэрозолях по отношению к различным штаммам Pseudomonas
aeruginosa, S. aureus, E. coli, Proteus mirabilis и др. оказались 0,5 -1%
растворы надуксусной кислоты. При этом следует иметь в виду, что помимо
выраженного коррозийного действия на металлы, эти препараты имеют резкий
раздражающий запах.
Для влажной дезинфекции помещений в наличии имеется достаточный выбор комбинаций
“дезинфицирующее средство - детергент” с приемлемой бактерицидной активностью и
незначительным коррозийным действием. Например, смеси производных фенола с
детергентами, производимые на коммерческой основе и широко используемые в
больничных учреждениях, в частности, в США.
В нашей стране создан целый ряд моющих средств на основе различных
поверхностно-активных веществ (ПАВ). Из числа аминоактивных веществ в качестве
моющих средств используются сульфонол, аммоний-алкилсульфат и натриевая соль
смеси вторичных алкилсульфатов (“Прогресс”). Сульфонол выпускается в виде
порошка с 80% содержанием основного вещества или в виде 45% жидкости.
Аммоний-алкилсульфат и “Прогресс” - жидкости с 30-47% содержанием активного
вещества.
Из неионогенных ПАВ в нашей стране выпускаются ОП-7, ОП- 10, “Синтанол” и другие
композиции, которые содержат весьма высокую концентрацию активного хлора. Они
оказывают диспергирующее действие, омыляют жиры и масла, не теряют активности
при любом значении pH, но обладают слабой пенообразующей способностью.
Моюще-дезинфицирующие смеси на основе указанных ПАВ и определенных дезинфекантов
позволяют совместить два процесса в одном и сократить затраты времени на процесс
обеззараживания.
При ориентации на моюще-дезинфицирующие комплексы становится возможным
реализовать преимущества пенного метода обработки. Он основан на использовании
дисперсных систем жидкость - газ, в которых роль дисперсионной среды выполняет
жидкий, активный в отношении микроорганизмов, химический состав, а дисперсной
фазы - газ (обычно воздух).
Более четко выраженная, чем у растворов, способность пен к удержанию оторванных
от поверхности частиц уменьшает вероятность их повторного оседания на объекты
обработки. Наличие на обрабатываемой поверхности тонкого масляного слоя не
только не снижает, а даже увеличивает эффективность удаления содержащих
микроорганизмы частиц при пенной обработке. Помимо того, пена дольше
удерживается на вертикальных и наклонных поверхностях, а также на потолках и
поэтому более эффективно обеспечивает их обработку.