20% Новых случаев туберкулеза возбудитель отличается резистентностью к

лекарственной терапии (Казенный Б.Я.).

“Мы можем выделить на борьбу с туберкулезом очень много долларов, но если не

будет стратегии профилактики, мы ничего сделать не сможем”.

А. Чучалин

Рис. 5. Число зарегистрированных новых случаев туберкулеза, сочетанного с

ВИЧ-инфекцией в России по годам (Фролова О.П.)

Небезынтересно отметить различия в показателях заболеваемости по районам

Санкт-Петербурга: сочетанная инфекция ТБ+ВИЧ в 2001-2005 гг. преобладала в

Невском районе (Пантелеев А.М.); там же в 2003-2004 гг. регистрировалась

максимальная заболеваемость вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и

наркоманиями среди подростков (Фролова Е.Я.).

· Нельзя не отметить роль вирусного гепатита В как ведущей причины

инфекционной профессиональной патологии медицинских работников. Ситуация, при

которой показатель носительства поверхностного антигена гепатита В (HbSAg)

доходит до 84,6 (Виноградова Е.Н. с соавт.) сложилась из-за несвоевременного

проведения вакцинации, которая должна проводиться ДО начала производственной

практики/контакта с кровью, а также вследствие отказов медработников от

иммунизации, несмотря на проведение предвакцинального скрининга.

В настоящее время пропагандируются концепции инфекционного контроля,

универсальных предосторожностей, периоперативной антибиотикопрофилактики дающих

научное обоснование предотвращению профессионального заражения и

внутрибольничных инфекций, что сопровождается значительной экономией бюджетных и

внебюджетных средств.

Междисциплинарное взаимодействие

Для поддержания здоровья и, особенно, лечения болезни необходимо оказать влияние

на множественные факторы, чего одному специалисту добиться трудно. Даже в самом

определении здоровья ВОЗ (“Здоровье – это не только отсутствие болезни, но и

состояние психического и социального благополучия”) заложено обоснование

комплексного подхода. Междисциплинарное взаимодействие необходимо при любых

медицинских вмешательствах. Так, уход за больным, перенесшим спинномозговую

травму, требует участия представителей всех медицинских дисциплин – медсестер,

врачей, специалистов по реабилитации, респираторной терапии, физиотерапии и

лечебной физкультуре, а также социальных работников, психологов и т.д. (Suzanne

C. Smeltzer, Brenda Bare).

Наиболее показательным и актуальным примером междисциплинарного взаимодействия

может служить командный подход к лечению, оказанию помощи и поддержки больным

ВИЧ/СПИДом. С учетом нужд ВИЧ-инфицированных, нередко страдающих наркотической

зависимостью, сопутствующими и СПИД-индикаторными инфекциями и туберкулезом, а

также принимая во внимание их социальную неустроенность, был разработан алгоритм

комплексного межведомственного подхода к организации необходимых видов помощи

этому контингенту. В частности, в Красногвардейском районе помощь

ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом оказывается всеми специалистами первичного

звена с привлечением социальных служб (Рис. 6).

КИЗы поликлиник

ПТД № 5

КВД № 8

Женские консультации № 8, 9

Молодежные консультации

МНД № 1

(АНО, ДПРНЦ)

Центр социального обслуживания населения

Центр СПИДа

Инфекционист / эпидемиолог

Районный инфекционист

НКО

Рис. 6. Алгоритм взаимодействия специалистов, оказывающих помощь ВИЧ+ пациентам

(Чернобровкина О.В.)

Данный слайд демонстрировался 1 декабря 2006 г. в Международный день борьбы с

ВИЧ/СПИДом в качестве примера междисциплинароного взаимодействия. Комитет по

здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в лице его Первого заместителя

председателя Жолобова В.Е. одобрил распространение накопленного опыта во всех

остальных районах города в 2007 г.

Нельзя не отметить, что междисциплинарное взаимодействие может подразумевать и

сотрудничество с заведомо немедицинскими структурами, такими как, например,

правоохранительные органы, в том числе, Госнаркоконтроль. Это обстоятельство

важно, по целому ряду причин. Во-первых, вне уголовного преследования

незаконного оборота наркотиков профилактические призывы теряют свою

действенность, а, во-вторых, невозможной становится заместительная терапия

героиновой зависимости метадоном или бупронорфином, запрещенными в настоящее

время. Кроме того, не последнее место в структуре смертности населения занимают

убийства; приводимые статистические сведения о насильственной смерти (убийствах)

среди мужчин всех возрастных групп на 100000 населения в 2002 г. в РФ и других

странах взяты из Базы данных ВОЗ 2005 г.

Россия – 50,2 (в 1980 г. – 19,6)

США – 9,2

Англия – 4,0

Швеция – 1,3

Прекрасным примером сотрудничества является Концепция участия Русской

Православной Церкви в борьбе с распространением ВИЧ/СПИДа и работе с людьми,

живущими с ВИЧ/СПИДом, одобренная Священным Синодом 01.10.2004 г. В частности,

священнослужители включились в процесс реабилитации наркозависимых (Рис. 7)

Рис. 7. Опыт реабилитации наркозависимых на приходе

Анализ ситуации в обществе

Как уже упоминалось, вопросы укрепления здоровья не являются исключительно

медицинскими. Повышенные показатели заболеваемости и смертности представляются

”индикаторами неблагополучного социального состояния любого государства“

(Воронцов И.М.). Индикатором несовершенства социальных, экономических и

экологических условий жизни общества является и разница между биологическим и

фактическим уровнем средней продолжительности жизни (Величковский Б.Т.).

В настоящее время в Российской Федерации отмечается отрицательный прирост

населения: по данным Росстата только за 2002 г. страна потеряла 935,3 тысячи

граждан. Средняя продолжительность жизни мужчин в том же 2002 г. составила 58

лет, а основными причинами смерти мужского населения стали сердечно-сосудистая

патология (888,2 на 100000 мужчин), онкологические заболевания (241,0) и

насильственной смерть от несчастных случаев, включая утопления, отправления,

пожары (108,2).

”Популяционные оценки формируются на сновании баз данных по смертности,

прогнозов продолжительности жизни, показателей заболеваемости и болезненности

населения. Кроме того, судить о здоровье больших групп населения можно и по

частоте встречаемости факторов риска, характеристикам состоянии природной среды

и санитарных условий, характеристикам уровня жизни, занятости населения и его

образования“.

И. Воронцов

В контексте ситуации в обществе нельзя не вспомнить о его расслоении и

масштабном проявлении заболеваний, ассоциируемых с избытком ресурсов и неумением

воспользоваться ими во благо (к примеру, сахарный диабет 2 типа), а также

заболеваний, связанных с нищетой и социальной депривацией (к примеру, ЗППП и

туберкулез).

Данные анализа, отражающие неблагоприятные тенденции, должны учитываться при

разработке программ профилактики. В противном случае произойдет смещение

акцентов с более актуальных вопросов на менее значимые.

Основные направления укрепления здоровья

Максимальные затраты на высокотехнологичное здравоохранение не всегда связаны с

лучшими исходами – увеличением продолжительности жизни, о чем свидетельствует

следующая таблица (Рис. 8).

Рис. 8. Ассигнования на здравоохранение в процентах от ВВП и продолжительность

жизни (из лекции д-ра Флексиг)

Что же, на сегодняшний день, предлагается в качестве

научно-обоснованных рекомендаций по укреплению здоровья из разряда первичной

профилактики?

На индивидуальном уровне

”Большинство болезней не вызваны природой или обществом; в них повинен сам

человек. Чаще всего люди заболевают из-за своей лености или жадности… Не

полагайтесь на медицину. Она лечит многие болезни достаточно хорошо, но не

может сделать человека более здоровым. Пока что ей даже не удается научить

человека, как стать здоровым. Чтобы стать здоровым, нужно самому прилагать

усилия – постоянные и значительные. Их нельзя ничем заменить. Человек столь

совершенен, что способен вернуть здоровье с любой точки его потери. Просто

необходимые усилия повышаются с возрастом и прогрессированием болезни“.

Н. Амосов

· Здоровое питание

На сегодняшний день оптимальным считается низкокалорийное сбалансированное

питание (CRON – [Calorie Restricted Optimal Nutrition]). Наиболее наглядно

современные представления о правильном питании отражены в так называемой новой

пищевой пирамиде (Рис. 9). Стратегия избежания ожирения заключается в

ограничении общей калорийности, а не только калорий жира, так как незаменимые

жирные кислоты необходимы для полноценного функционирования организма человека.

Уменьшение калорийности рациона на 30-40% при соблюдении принципов здорового

питания и резкого ограничения потребления насыщенных калориями и бедных

питательными веществами продуктов, таких как рафинированный сахар, продлевает

жизнь.

· Антиоксиданты имеют множество точек приложения в современной медицине.

Так, исследовательская группа возрастной патологии глаз в 2001 г. предоставила

многообещающую информацию о профилактике и лечении старческой макулодистрофии

(СМД). Исследование показало, что использование антиоксидантов (к примеру,

витамина С, витамина Е и бета-каротена) и минералов (к примеру, окиси цинка)

способно замедлить прогрессирование СМД и утрату зрения у людей, подвергающихся

высокому риску развития СМД. Список продуктов, содержащих антиоксиданты,

достаточно длинный. К этой группе нутриентов относятся, в частности, орехи,

злаки, растительные масла, чеснок.

Во Франции, где распространена диета с высоким содержанием жиров, заболеваемость

сердечной патологией на 42% ниже, чем среди американцев; данный феномен получил

название ”французский парадокс“, который приписывают употреблению красного вина.

Датские ученые из Национального института общественного здоровья также пришли к

выводу, что любители вина гораздо здоровее любителей пива, хотя бы потому, что

употребляют более здоровые закуски: люди, покупающие вино, покупают также

маслины, фрукты и овощи, рыбу и молочные продукты, чего не делают любители пива.

Последние предпочитают масло, свинину, чипсы и сладости, а также сладкие

безалкогольные напитки.

Рис. 9. Новая пищевая пирамида

· Физическая нагрузка важна для увеличения резервов сердечно-

сосудистой и дыхательной систем, поддержания функции мышц и суставов, сжигания

калорий, профилактики остеопороза, особенно, упражнения с повышением нагрузки на

костные структуры (Рис 10). Занятия физкультурой облегчают стресс за счет

снижения уровня адреналина и способствуют лимфатическому дренажу. Физические

упражнения не дают развиться абдоминальному ожирению, с которым связано

повышенная заболеваемость сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом 2

типа и раком определенных локализаций. Более того, окружность талии мужчины

представляется более значимым показателем риска развития диабета, чем индекс

массы тела (ИМТ), о чем свидетельствует исследования, проведенные учеными

Университета Johns Hopkins (данные за 13 лет о 27 270 мужчин).

Рис. 10. Развитие остеопороза позвоночника с возрастом (10, 15 и 25 лет после

наступления менопаузы)

Как видно на представленном графике, комплекс мероприятий, к примеру, физические

упражнения и отказ от курения, действует намного эффективнее (Рис. 11).

Рис. 11. Дополнительные годы жизни при исключении отдельных факторов риска и их

комбинации (из лекции д-ра Бекерман)

· Отдых и сон

Психо-эмоциональный стресс по своему значению занимает ведущее место в ухудшении

показателей здоровья населения, в частности, за период с 1991 по 2000 год.

Воздействие на здоровье населения психо-эмоционального напряжения оказалось

сильнее, чем комплексное антропогенные воздействие экологических факторов

радиации и химического загрязнения окружающей среды (Шафиркин А.В.). Стресс на

работе и его неблагоприятное разрешение вызывает синдром эмоционального

выгорания – состояние эмоционального, умственного истощения, физического

утомления; развитие данного синдрома характерно, в первую очередь, для

профессий, где доминирует оказание помощи людям, в частности, в здравоохранении.

Доказано, что улучшение организационной поддержки снижает частоту синдрома

профессионального выгорания.

Обнаружена связь между короткой продолжительностью сна (менее 7-8 часов), что

характерно для медицинских работников, и высоким ИМТ опосредованно через гормон

лептин, подавляющий аппетит. В свете современных данных оправдывается старая

поговорка о том, что “кто спит, тот обедает”.

На уровне популяции

Примером успешной профилактической инициативы является программа

Фонда Вишневской-Ростроповича (ФВР) массовой вакцинации против гепатита В.

Начиная с 2000 г., когда вакцинация против гепатита В вошла в Национальный

календарь прививок, но вакцин, как таковых, государственный бюджет не поставлял,

ФВР в сотрудничестве с органами управления здравоохранением на местах стал

проводить программы подчищающей вакцинации подростков школьного возраста и, в

конечном итоге, только от гепатита В привил около 2,000,000 человек.

На Рисунке 12 представлен охват вакцинацией жителей Санкт-Петербурга на 2003 г.

по возрастам за счет бюджетных средств и ФВР. Приведенные сведения почерпнуты из

доклада Главного Государственного санитарного врача Г.Г. Онищенко, сделанного 22

сентября 2004 г. в Смольном.

Рис. 12. Охват вакцинацией жителей Санкт-Петербурга на 2003 г. по возрастам за

счет бюджетных средств (дети раннего возраста) и ФВР (подростки).

Усилия привели к снижению заболеваемости (Рис. 13), что является клиническим

критерием эффективности проводимых программ, и облегчили выполнение

Национального приоритетного проекта «Здоровье». История сотрудничества ФВР с

Министерством здравоохранения и социального развития представляет собой

доказательство эффективности и целесообразности совместной деятельности

государственных структур и неправительственных организаций при условии

координации действий и их грамотного планирования.

Рис. 13. Изменение уровня заболеваемости вирусным гепатитом В в

Санкт-Петербурге по возрастам (данные Роспотребнадзора)

Дополнительную информацию о ФВР можно найти на сайте по адресу

www.rostropovich.org

Как ни странно это звучит, но именно в сфере профилактики предлагается меньше

всего научно-обоснованных рекомендаций, что создает предпосылки для

злоупотреблений – распространения псевдо-профилактических средств и методик, за

которые взимается плата. Принципы доказательной медицины должны стать

неотъемлемой частью любой медицинской деятельности, что показано на Рис. 12,

любезно предоставленном Е.Н. Колосовской.

Мета анализ Систематические обзоры

Рандомизированные контролируемые испытания

Наблюдaтельные исследования

Не аналитические исследования

Мнение эксперта

Оценка качества исследования

Оценка качества исследования

Оценка качества исследования

Рекомендации с ранжированием по степени значимости

Таблица доказательств

Взвешанное суждение

Рис. 12. Доказательная медицина основывается на добросовестном, открытом и

разумном использовании современных научных достижений при лечении пациентов

С вопросами профилактики тесно переплетаются темы увеличения продолжительности

жизни и активного долголетия. Следующая кривая представляет изменения

продолжительности жизни в зависимости от эпохи: кривая B соответствует древнему

Риму, где, в среднем, люди жили 22 года, кривая С − середине 19 века, когда

типичной североамериканец жил 40 лет, а кривая D − современной продолжительности

жизни в развитых странах (Рис. 15).

Рис. 15. Изменение средней продолжительности жизни людей в различные эпохи

“Нужно быть молодым в возрасте 90 лет. Нужно поддерживать социальную ценность и

человеческое достоинство до самого последнего вздоха. Старикам следует

предоставить возможность зарабатывать. Для государства и налогоплательщиков это

и есть самая здоровая экономика, а для старика – единственно возможная жизнь,

при которой имеет смысл жить”.

A. Залманов

Роль медицинских работников

Здоровье каждого – забота всех, но, в первую очередь, ответственность за

состояние здоровья ложится на медицинских работников, потому что именно мы лучше

других должны понимать неизбежность неблагоприятного исхода в результате

бездействия и важность активной жизненной позиции.

· Мы чаще других сталкиваемся со смертью, зачастую зная, что она

наступила от предотвратимых причин, но не всегда делаем соответствующие выводы

для себя и для окружающих

· Мы знаем о несовершенстве системы здравоохранения, врачебных ошибках и

цене, которую приходится платить за пороки и излишества, но не представляем себя

в роли потенциальных жертв

· В наши обязанности входит санитарно-просветительская работа, но мы не

относимся к ней со всей серьезностью. Меж тем, беседа с больным ”о вреде

табака“, проводимая курящим медиком, дискредитирует саму идею обучения

пациентов. Эффективность профилактики доказывается делом, а не словом

Приходится не просто учить, но переучивать и противопоставлять

соблазнам дисциплину и сознательность. Чтобы справиться с последствиями

антисоциальной рекламы, необходимы медицинские знания, навыки общения, умение

излагать правильным языком, но без употребления непонятных терминов, а также

неформальное желание сделать людей более здоровыми. Лучше других с этой задачей

справляются медицинские сестры, если, конечно, им доверяют.

Поддержание здоровья, как любой процесс, происходящий с поглощением

энергии, требует затрат труда, объем которого подлежит математическому описанию.

Рассчитывать на действие сверхъестественных сил, по меньшей мере, опрометчиво.

Рис. 16. Пассивное отношение к сохранению здоровья в ожидании чудесного

исцеления (из лекции д-ра Флексиг)

Профилактика, залогом успеха которой является последовательность, начинается с,

казалось бы, незначительных и обыденных вещей. Бросить курить тем, кто страдает

никотиновой зависимостью, нелегко, но можно хотя бы курить в специально

отведенных для курения местах и бросать окурок в урну. Наведение чистоты и

порядка – на работе и дома, на стадионе и детской площадке, даже такой маленькой

(Рис. 17), – это и есть начало крупномасштабной профилактической деятельности,

начинать которую необходимо с самих себя.

Рис. 17. Детская площадка, реконструированная на средства МО «Литейный округ»

“И если ты не готов изменить свою жизнь, ничто уже тебе не поможет”

Гиппократ, 460-377 до новой эры