Диагностика и оценка состояния больных со стабильной ибс

Диагноз ИБС формируется на основе:

 Расспроса и сбора анамнеза

 Анализа предшествующей медицинской документации

 Физикального исследования

 Лабораторного исследования

 Инструментального исследования

Задачи врача в ходе диагностического поиска:

 Верифицировать диагноз и форму ИБС

 Определить степень риска осложнений в течение ближайших 3 лет

 Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), объем и периодичность амбулаторного обследования

Степень риска оценивается по трем основным показателям:

 Функция левого желудочка (ЛЖ)

 Анатомическая распространенность и тяжесть атеросклероза КА

 Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска

Развитие заболевания и направление высокого или низкого риска сердечно-сосудистых осложнений зависят от агрессивности атеросклеротического процесса. С неблагоприятным течением ИБС и частыми осложнениями, как правило, связаны:

 Курение

 Гиперхолестеринемия

 Сахарный диабет

 Артериальная гипертензия

 Молодой возраст

Критерии вероятности тяжелого атеросклероза коронарных артерий (D.B. Pryor et al.)

 Типичная стенокардия

 Предшествующий инфаркт миокарда

 Мужской пол

 Возраст

 Частота и продолжительность приступов стенокардии

 Артериальная гипертензия

 Гиперлипидемия

 Курение

 Сахарный диабет

 Шум над сонными артериями

Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии напряжения

1. Характер болей: сжимающие или давящие.

2. Локализация болей: загрудинная или в предсердной области по левому краю грудины.

3. Четкая связь возникновения болевого приступа с физической нагрузкой.

4. Длительность болей: не более 10 минут

5. Быстрый и полный эффект нитроглицерина.

Примечание: эквивалентами болей могут быть – чувство нехватки воздуха, одышка, нарушения ритма, боли в зонах иррадиации (в руке, плече, шее, нижней челюсти, эпигастрии).

Описания болевых ощущений, которые с малой вероятностью являются проявлениями стенокардии:

Словно укол иголкой Стреляющие Прокалывающие

Колющие Пронизывающие Режущие

Вонзающие Дергающие Леденящие

Как удар ножом Зудящие Ноющие

Жалящие Пощипывающие

Критерии клинико-электрокардиографической дигностики вазоспастической стенокардии

1. Ангинозные приступы возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы и могут не возникать в течение дня при физической нагрузке.

2. Ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST.

3. Ангинозные приступы могут возникать при выполнении физической нагрузки, которая в другое обычное время хорошо переносится (вариабельный порог возникновения стенокардии). Как правило, приступ возникает при физической нагрузке, выполняемой в ранние утренние часы, но не возникает в дневное и вечернее время.

4. Развитие ангинозных приступов предупреждается антагонистами кальция, но не бета-АБ. У некоторых больных бета-АБ увеличивают степень ишемического подъема сегмента ST или ее продолжительность, то есть оказывают проишемическое действие.

Физикальное исследование

В большинстве случаев результаты объективного обследования при ИБС малоспецифичны. Обычно удается выявить факторы риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют признаки:

сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, глухость сердечных тонов, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног);

атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей);

артериальная гипертония;

аритмия;

шум над сонными артериями

Следует также обратить внимание на:

* Избыточную массу тела

* Внешние признаки сахарного диабета (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности, кожные трофические нарушения)

* Ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, ксантелазмы на веках (чаще у больных с семейными формами гиперхолестеринемии)

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови – прогностического значения не имеет, но позволяет выявить сопутствующие заболевания, провоцирующие ишемию миокарда ( анемию, эритремию, лейкоз)

Липидный спектр плазмы – относится к числу наиболее важных лабораторных исследований, так как нарушение соотношения основных классов липидов в плазме является ведущим фактором риска атеросклероза, а следовательно и ИБС (см. тему «Атеросклероз»)

С-реактивный белок плазмы (СРБ) – классический лабораторный маркер воспаления и повреждения. Умеренное повышение уровня СРБ плазмы при ИБС (до 10 мг/л) отражает не столько тяжесть атеросклероза, сколько хроническое субклиническое воспаление сосудистого эндотелия, - которое в свою очередь, играет существенную роль в развитии атеросклероза и тромбоза. В настоящее время полагают, что СРБ – не только маркер воспаления, но и активный участник-медиатор процессов атеротромбоза, обладающий существенной прогностической значимостью в отношении многих сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (нестабильной стенокардии, первого и повторного ИМ, инсульта, внезапной сердечной смерти, перемежающейся хромоты)..

Фибриноген плазмы – играет важную роль в патогенезе тромбоза, атеросклероза и его осложнений. Значимость обусловлена тем, что этот белок повышает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Фибриноген – независимый фактор риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, неблагоприятная прогностическая значимость гиперфибриногенемии увеличивается при сочетании с гиперхолестеринемией и высоким систолическим АД.

Гомоцистеин плазмы – является фактором риска раннего развития ИБС, в первую очередь инфаркта миокарда, у лиц сравнительно молодого возраста (35-40 лет) без сопутствующих традиционных факторов риска, с интактными, малоизмененными коронарными артериями. Предполагают, что избыточная концентрация гомоцистеина повреждает сосудистый эндотелий, что нарушает локальную секрецию компонентов гемостаза и приводит к тромбозам. Кроме ИБС, гипергомоцистеинемия связана с высоким риском мозгового инсульта, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Причины гипергомоцистеинемиии, как правило, связаны с генетическими нарушениями в метаболизме гомоцистеина. Повышенный уровень гомоцистеина можно снизить с помощью интенсивного лечения витаминами В6, В12 и фолиевой кислотой.

Инструментальные методы исследования

Инвазивные:

• коронароангиография (КАГ) – «золотой стандарт» при выявлении и оценке степени поражения КА, проводят с целью:

• а) верификации диагноза ИБС в неясных случаях;

• б) определения тактики реваскуляризации миокарда при:

1 – неэффективности медикаментозного лечения;

2 – высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований;

Рисунок 2А.2. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

при ангиографическом исследовании

• внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий – сравнительно новый метод, дополняющий КАГ; позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротической бляшки, выявить тромбоз КА, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки

Рисунок 2А.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (просвет и стенка сосуда указаны стрелками).

Неинвазивные:

• ЭКГ в покое – при стабильной ИБС диагностическое значение ЭКГ в покое невелико, поскольку вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют (единственные специфичный признак ИБС на ЭКГ покоя – крупноочаговые рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда). Большое значение имеет регистрация ЭКГ во время болевого приступа (наиболее специфичны изменения сегмента ST: депрессия сегмента SТ отражает субэндокардиальную ишемию миокарда, подъем сегмента ST – трансмуральную ишемию миокарда, часто вследствие спазма крупных коронарных артерий). Количество отведений ЭКГ, в которых регистрируются ишемические изменения во время приступа и величина смещения сегмента ST отражают тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла.

• Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ – позволяет определить частоту возникновения ишемии, в том числе безболевой (ББИМ). Особенное значение имеет в диагностике вазоспастической стенокардии, проявляющейся подъемом сегмента ST. ББИМ как единственное проявление ИБС встречается крайне редко, преимущественно при сахарном диабете. Прогностически неблагоприятные находки при суточном мониторировании ЭКГ: большая суммарная продолжительность ишемии миокарда; эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда; ишемия миокарда при невысокой ЧСС.

• ЭКГ при нагрузочных пробах – широко распространено, информативно и, при соблюдении критериев отбора пациентов, информативно и безопасно. В клинической практике преобладают:

• велоэргометрия (ВЭМ)

• тредмил-тест

• чреспищеводная электростимуляция предсердий – применяется при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Рисунок 2А.4. Ишемические изменения ЭКГ во время дозированной физической нагрузки.

• ЭКГ при фармакологических пробах

• проба с эргометрином – «эталонная» проба при вазоспастической стенокардии. При в/в введении в дозе 0,05-0,40 мг провоцирует локальный спазм с типичным болевым синдромом и изменениями ЭКГ у лиц, страдающих данной формой ИБС.

• проба с дипиридамолом – по информативности не уступает пробам с физической нагрузкой. Вводится в/в в течение 5 минут из расчета 0,75 мг/кг (дозу набирают в шприц и добавляют изотонический раствор хлорида натрия до 20 мл). Препарат провоцирует развитие приступа стенокардии за счет возникновения феномена межкоронарного обкрадывания.

• проба с добутамином - приступ стенокардии возникает в результате повышения потребности миокарда в кислороде, в связи с увеличением под влиянием добутамина частоты и силы сердечных сокращений. Препарат вводят в/в, начиная с 10 мкг/кг/мин в течение 3 минут, увеличивая на 10 мкг/кг/мин через каждые 3 минуты, до максимальной дозы 40 мкг/кг/мин, которую продолжают вводить на протяжении 6 минут.

• холодовая проба – состоит в погружении руки (до середины предплечья) исследуемого в ледяную воду (смесь мелких кусочков льда и воды) на 3-5 минут. Наиболее часто положительные результаты холодовой пробы модно получить при вазоспастической стенокардии

• Эхокардиографическое исследование

• в покое – позволяет оценить размер полостей сердца, регионарную и общую функцию левого желудочка, выявить изменение геометрии сердца вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Кроме того, ЭХО-КГ полезна для исключение других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, имеющих сходные клинические проявления.

- Стресс-эхокардиография – при наличии ишемии выявляют по снижению регионарного утолщения стенки сердца и преходящим локальным нарушениям ее сократимости

• при нагрузочных пробах (сочетание ЭХО-КГ с ВЭМ или тредмил-тестом)

• при фармакологических пробах (сочетание ЭХО-КГ с добутаминовым тестом)

• Радиоизотопное исследование перфузии миокарда – проводится с изотопами таллия-201 или технеция-99m в сочетании с ВЭМ, тредмил-тестом, фармакологическими пробами. Изотопы вводят в момент появления симптомов ишемии. Недостаточно перфузируемые участки миокарда можно распознать как зону со сниженным (при использовании таллия=201) или повышенным (при использовании технеция-99m) накоплением изотопов.

Рисунок 2А.5. Сцинтиграфия миокарда с Тl-201. Дефекты перфузии при физической нагрузке указаны стрелками

• Радиоизотопная вентрикулография – неинвазивный метод оценки функционального состояния и сократительной способности миокарда. Метод основан на регистрации импульсов от радиоиндикатора (радиоактивный йодальбумин), проходящего с кровью через левый желудочек, с помощью гамма-камеры. Наличие ишемии доказывается косвенно по изменениям регионарного движения стенки левого желудочка и фракции выброса. Появление или расширение зон асинергии миокарда является важным признаком ИБС. Информативность метода повышается при сочетании его с нагрузочными и фармакологическими пробами.

• Электронно-лучевая томография коронарных артерий – позволяет оценить кальциевый индекс, что имеет высокую специфичность, чувствительность и прогностическую значимость в диагностике атеросклероза коронарных артерий. Применяется также для оценки проходимости шунтов после операции коронарного шунтирования (КШ). Недостатком метода является то, что с его помощью невозможно исследовать необызвествленные («мягкие») бляшки – наиболее склонные к разрывам и поверхностным тромбозам.

Рисунок 2А.6. Электронно-лучевая томография в диагностике коронарного атеросклероза.

Признаки тяжелого поражения коронарных артерий (стеноз ствола левой КА или многососудистое поражение) по данным проб с физической нагрузкой:

• косонисходящая депрессия сегмента ST

• раннее возникновение депрессии сегмента ST (в первые 3 минуты нагрузки, при ЧСС<120/мин.)

• длительное сохранение депрессии сегмента ST после прекращения пробы (>6-8 мин.)

• депрессия сегмента ST в большом количестве отведений

• снижение АД более чем на 10 мм рт.ст. по сравнению с АД на любой предыдущей ступени

• низкая толерантность к физической нагрузке (максимальная нагрузка < 75 Вт, максимальное систолическое АД<130 мм рт.ст.)

• при стресс-эхокардиографии – обширное нарушение локальной сократимости во время нагрузки

• при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда – обширная зона гипоперфузии во время нагрузки