Вторичная профилактика окс

Цель – уменьшить риск повторных обострений заболевания и предупредить другие осложнения атеросклероза.

Методы воздействия включают агрессивное воздействие на все модифицируемые ФР:

• прекращение курения;

• нормализация АД;

• изменение характера питания;

• нормализация массы тела;

• поддержание нормогликемии при сахарном диабете;

• неопределенно долгое (пожизненное) лечение аспирином в дозе 75-100 мг/сут;

• продолжение приема клопидогреля в дозе 75 мг/сут в течение 9-12 месяцев;

• продолжение приема бета-адреноблокаторов;

• назначение гиполипидемической терапии (статинов);

• длительное применение ингибиторов АПФ (эналаприл, аккупро, престариум и др.)

II. Контрольные вопросы и задания

1. Каковы патогенетические основы острого коронарного синдрома (ОКС)?

2. Какие нозологические формы входят в понятие ОКС? Опишите клиническую картину.

3. Каковы особенности диагностики ОКС?

4. Укажите факторы риска неблагоприятного прогноза при ОКС.

5. Расскажите о современных принципах терапии ОКС.

6. Какие лекарственные препараты применяются при лечении ОКС?

7. Каковы цели и методы вторичной профилактики ОКС?

II. Ситуационные задачи Задача №1

Мужчина, 62 лет проснулся в 3 часа ночи от чувства сдавления за грудиной, сердцебиения и резкой слабости. При попытке встать появилось головокружение и чувство дурноты. Больной был вынужден лечь и принять таблетку нитроглицерина. Через 4-5 минут боль несколько утихла, но окончательно не прошла, появилось чувство тревоги, страха смерти и больной попросил жену вызвать «Скорую помощь».

Врач, обследовавший больного выяснил, что у него в течение 10 лет наблюдается повышение артериального давления до 170/110 мм рт.ст., а 2 года зад он перенес острый инфаркт миокарда. Находится под наблюдением участкового кардиолога, постоянно принимает энам по 5 мг, атенолол 25 мг, аспирин 100 мг. Пациенту было также рекомендовано соблюдение диеты с низким содержанием жиров и прием аторвастатина, но он пренебрег этими рекомендациями, так как не посчитал их необходимыми. Полгода назад у больного было обнаружено повышение уровня сахара в крови до 7 ммоль/л, но на прием к эндокринологу не пошел и повторного анализа не сдавал, решив ограничиться снижением сахара в рационе питания. Самочувствие ухудшилось около недели назад: больной стал замечать, что приступы болей за грудиной, которые раньше возникали редко и быстро купировались нитроглицерином, участились, эффект от приема нитроглицерина снизился. Визит в поликлинику больной откладывал из-за семейных проблем (ремонт квартиры).

При осмотре: состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. ЧД – 20 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание жестковатое, в нижних отделах рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница сердца на 2 см влево от левой среднеключичной линии, тоны заметно приглушены, систолический шум на верхушке (со слов больного никто из наблюдавших его ранее врачей не отмечал шумов в сердце), ЧСС – 100 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какова ваша тактика в отношении этого больного?

Задача № 2.

Мужчина, 48 лет был доставлен с дачного участка в приемное отделение дежурной больницы с жалобами на интенсивную боль за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство нехватки воздуха, резкую слабость.

Впервые боль подобного характера возникла накануне на работе, во время конфликтной ситуации (ссоры с начальником), продолжалась около 15 минут и самопроизвольно прошла. В день поступления больной утром уехал на дачный участок, где начал копать землю под грядки. Через 5-10 минут после начала работы появилась боль за грудиной, которая прекратилась после отдыха, но через 30 минут возобновилась с большей интенсивностью. Сосед по даче дал пациенту таблетку нитроглицерина и на машине доставил в дежурную больницу. В момент поступления интенсивность боли уменьшилась.

В анамнезе – до настоящего заболевания считал себя здоровым, АД не контролировал, хотя при случайном измерении дважды отмечалось повышенное АД (150/100 мм рт.ст.), самочувствие при этом было хорошим, и поэтому больной не считал нужным обратиться к врачу. Работа связана с частыми конфликтными ситуациями (работает начальником цеха на заводе), в отпуске не был три года. Много курит, диету не соблюдает (предпочитает пищу животного происхождения), алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю по 200-300 г водки.

При осмотре: сознание ясное, встревожен. Температура 36,9º С. Питание несколько повышено, кожные покровы бледные, повышенной влажности. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны несколько приглушены, ЧСС 90 в 1 минуту, АД – 150/90 мм рт. ст. Печень не увеличена, периферических отеков нет.

На ЭКГ, сделанной в приемном покое обнаружена депрессия сегмента ST

на 2 мм в отведениях V3, V4.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику ведения и лечения больного.