Дозы нитратов при длительном лечении стенокардии

Названия и формы препаратов	Дозы	Схемы применения
Нитроглицерин
Мазь Буккальные формы Пластырь, диск Таблетки длительного действия	1-5 см 1-5 мг 0,4-1,2 мг/ч в течение 12-14 часов, затем пластырь удаляют 9,0-13,5 мг	2-3 раза в сутки 3 раза в сутки 2-3 раза в сутки
Изосорбида динитрат
Таблетки обычные Таблетки длительного действия	10-60 мг 80-160 мг	2-3 раза в сутки 1 раз в сутки
Изосорбида-5-мононитрат
Таблетки обычные Таблетки длительного действия	20-40 мг 60-120 мг	2 раза в сутки 1 раз в сутки

Показания к назначению нитратов:

• приступ стенокардии напряжения;

• приступ стенокардии покоя;

• приступ вазоспастической стенокардии;

• профилактика стенокардии напряжения и покоя;

• стенокардия с явлениями левожелудочковой недостаточности.

Противопоказания к назначению нитратов:

• ИМ с низким давлением заполнения левого желудочка;

• Первые 3 месяца беременности, период лактации;

• Аллергические реакции на нитраты;

• Выраженная артериальная гипотония (АД < 90/60 мм рт.ст.).

Побочные эффекты нитратов:

• Общие: артериальная гипотония (вплоть до коллапса), тахикардия, метгемоглобинемия;

• Церебральные: головная боль, ощущение «распирания» и пульсации головы, шум в ушах;

• Парадоксальные: приступ стенокардии, вплоть до развития ИМ (крайне редко).

Примечания:

• при длительном применении нитратов может проявиться толерантность (привыкание), выражающееся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта препарата. Для преодоления этого явления рекомендуется выделять «свободный от нитратов» период длительностью 10-12 часов, а также одновременно назначать «корректоры» (метионин, N-ацетилцистеин, некоторые ингибиторы АПФ, содержащие SH-группу, например каптоприл);

• при внезапном прекращении приема нитратов может развиться «синдром отмены», для предотвращения которого рекомендуется отменять нитраты лишь при крайней необходимости и постепенно, уменьшая ежедневную дозу постепенно на протяжении нескольких суток, увеличивая дозу других антиангинальных средств.

Экстренная помощь при передозировке нитратов:

• положение лежа с приподнятым головным концом кровати;

• в/в введение жидкости (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы);

• в тяжелых случаях (коллапс) – катетеризация центральной вены, мониторирование ЦВД, АД, ЭКГ, вазопрессоры в/в – допамин, добутамин, мезатон;

• активированный уголь внутрь.

г) нитратоподобные – аналогично нитратам действуют на внутриклеточную растворимую гуанилатциклазу, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и высвобождению значительных количеств мощного эндотелий-зависимого вазодилататора – оксида азота (NO). К этой группе относят молсидомин и нитропруссид натрия (последний в лечении стабильной ИБС не применяется).

Основные эффекты:

• уменьшение преднагрузки на миокард (за счет снижения периферического венозного давления);

• снижение постнагрузки (за счет увеличения эластичности крупных артерий);

• уменьшение напряжения стенки миокарда;

• улучшение коллатерального кровоснабжения миокарда;

• антиагрегантные свойства.

Показания к применению молсидомина:

• профилактика стенокардии напряжения и покоя.

Дозы:

Внутрь 4 мг 3 раза в сутки или 8 мг 1-2 раза в сутки в таблетках длительного действия.

Примечание: по сравнению с пролонгированными нитратами антиангинальный эффект наступает быстрее, но продолжается меньше; гемодинамические эффекты одинаковы. Считается, что лечение молсидомином реже сопровождается головными болями и развитием толерантности, но в клинической практике назначают в основном при непереносимости нитратов.

д) никорандил –активатор АТФ-зависимых калиевых каналов, обладает свойствами вено- и артериолодилататора; проявляет антиишемические свойства за счет способности «адаптировать» миокард к продолжительным эпизодам ишемии.

Применяется в основном в составе комбинированной терапии (в сочетании с другими антиангинальными средствами) в дозе: по 20 мг 2 раза в сутки.

Побочный эффект: головная боль.

е) цитопротекторы (метаболические препараты) – оказывают защитное действие на кардиомиоциты путем активизации менее энергоемких путей метаболизма в миокарде, что приводит к снижению потребности сердца в кислороде; обладают способностью защиты кардиомиоцитов от повреждающего воздействия продуктов метаболизма – жирных кислот и свободных радикалов.

Триметазидин (предуктал) – наиболее изученный препарат, обладающий цитопротекторными свойствами, он стабилизирует внутриклеточные уровни фосфокреатина, АТФ и рН, ограничивает накопление неорганических фосфатов, ионов натрия и кальция в клетках, уменьшает повреждение клеточных мембран свободными радикалами.

Показания:

• профилактика приступов стенокардии.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость;

• беременность, период лактации.

Доза: 20 мг 3 раза в сутки, таблетки пролонгированного действия (триметазидин-МВ) 35 мг 2 раза в сутки; можно комбинировать со всеми антиангинальными средствами.

Таблица 2А.10.