Факторы риска неблагоприятных исходов при окс бп st
Высокий риск |
Низкий риск |
(депрессия или недлительный подъем)
|
|
Таблица 2Б.3.
Факторы риска неблагоприятных исходов при окс бп st в отдаленном периоде
Клинические |
Биохимические |
Ангиографические |
|
|
|
Индекс риска неблагоприятного исхода окс бп st timi
возраст 65 лет и старше;
наличие 3-х и более факторов риска ИБС;
* выявленный ранее гемодинамически значимый
стеноз коронарных артерий;
* смещение сегмента ST на 0,5 мм и более при поступлении;
* 2 и более ишемических события в предшествующие 24 ч;
* использование аспирина в предшествующие 7 суток;
* повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови.
Примечание: 0-2 фактора – низкий риск; 3-4 фактора – средний риск; 5-7 факторов – высокий риск.
Общие принципы лечения окс бп st
1. Вмешательства, позволяющие быстро благоприятно повлиять на исход заболевания (препятствующие прогрессированию тромбоза коронарных артерий):
антиатромбоцитарные средства
антикоагулянты
2. Симптоматические (антиишемические) средства:
- β – адреноблокаторы
- нитраты
- антагонисты кальция
- средства, предназначенные для вторичной
профилактики ОКС: ингибиторы АПФ, статины
3. Ранняя васкуляризация миокарда:
чрезкожная транслюминальная коронароангиопластика
аорто-коронарное шунтирование
Таблица 2Б.4.
Дозы антитромботических препаратов при лечении окс бп st
Препарат |
Доза |
Антитромбоцитарные препараты для приема внутрь |
|
Аспирин
Клопидогрель
Тиклопидин |
Первая доза у ранее не принимавших – 165-325 мг (таблетка, не покрытая кишечнорастворимой оболочкой), затем 75-160 мг/сут. Первая доза 300 мг для быстрого наступления эффекта, далее 75 мг/сут. Первая доза 500 мг для быстрого наступления эффекта, далее 250 мг 2 раза/сут. Во время лечения необходим контроль лейкоцитарной формулы крови. |
Гепарины |
|
Нефракциониро- ванный гепарин
Дальтепарин Надропарин
Эноксапарин |
В/в болюс 60-80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем инфузия с начальной скоростью 12-18 ЕД/кг/ч (максимально 1250 ЕД/кг). В последующем подбор дозы в зависимости от АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать нормальное для данной лаборатории. П/к 120 анти-Ха ЕД/кг (максимально 10000 анти-Ха ЕД) каждые 12 ч. В/в болюс 86 анти-Ха ЕД/кг, сразу вслед за этим п/к 86 анти-Ха ЕД/кг каждые 12 ч. П/к 1 мг/кг каждые 12 ч. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в болюсное введение 30мг. |
Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/ IIIa тромбоцитов |
|
Абциксимаб
Эптифибатид Тирофибан |
В/в болюс 0,25 мг/кг, далее инфузия 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12-24 ч. В/в болюс 180 мкг/кг, далее инфузия 2,0 мкг/кг/мин в течение 72-96 ч. В/в болюс 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин., далее инфузия 0,1 мкг/кг/ч в течение 48-96 ч. |
Примечания:
Аспирин в дальнейшем принимают неопределенно долго по 75 мг/сут.
Противопоказания к приему аспирина: при непереносимости (бронхиальная астма, ринит, крапивница, анафилактический шок), при активном кровотечении, геморрагических диатезах, тяжелой нелеченной АГ, активной пептической язве, других серьезных источниках кровотечения из ЖКТ или мочеполового тракта.
Производные тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель) назначают при невозможности принимать аспирин. Из-за медленного наступления эффекта необходимо сочетать с гепарином.
Противопоказания: предшествующие побочные реакции, нейтропении и тромбоцитопеническая пурпура (развернутый анализ крови каждые 2 недели в первые 3 месяца лечения!)
Комбинированное применение аспирина и клопидогреля обладает клиническим преимуществом перед монотерапией аспирином (рекомендуется использовать в течение 9-12 месяцев с последующим переходом на монотерапию аспирином)
Блокаторы (ингибиторы) тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб (РеоПро), тирофибан, эптифибатид) – добавляют к аспирину и гепарину в виде в/в инфузии
Тирофибан и эптифибатид используют только у больных с высоким тромботическим риском (с повышенным уровнем сердечных тропонинов, при повторяющейся ишемии, при сахарном диабете, при высоком индексе TIMI) на фоне другого медикаментозного лечения – в/в инфузия в течение 24 часов.
Абциксимаб назначают только при ангиопластике/стентировании коронарных артерий – в/в инфузия в течение 12 часов (в сочетании с аспирином и гепарином)
Противопоказания: геморрагические диатезы, кровотечения в предшествующий месяц, тяжелая неконтролируемая АГ, крупная операция в предшествующие 6 недель, геморрагический инсульт в анамнезе, тромбоцитопеия (< 100000 в мл³), гемодиализ
Гепарин особенно показан больным с повышенным риском неблагоприятных исходов. У больных с низким риском (без вновь возникших ишемических изменений на ЭКГ, без болевых приступов после начала лечения, без повышения уровня сердечных тропонинов, взятых двукратно с интервалом 6-12 часов) первоначально назначенный гепарин можно отменить!
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин, надропарин) предпочтительнее нефракционированного! Лечение проводится не менее 2 суток (в среднем 5-8 дней, в более тяжелых случаях – до 2-х недель
Противопоказания: кровотечения, тромбоцитопении.
Антиишемические средства:
Бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, эсмолол) – применяют всем больным при отсутствии противопоказаний, первое введение может быть в/в; препараты этой группы не применяют при ЧСС < 50 в минуту и систолическом АД < 90 мм рт.ст.
Антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) применяют при сохраняющейся ишемии и противопоказаниях к бета-адреноблокаторам; эти препараты используют только при отсутствии выраженной сердечной недостаточности (в этом случае возможно назначение амлодипина или фелодипина, но в сочетании с бета-адреноблокаторами).
Нитраты (нитроглицерин) назначают при сохраняющейся ишемии (вначале сублингвально или в виде спрея, затем в/в в течение суток), особенно в сочетании с сердечной недостаточностью.
СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОКС БП ST
КЛИНИЧЕСКОЕ
ПОДОЗРЕНИЕ НА ОКС
Физикальное
обследование, ЭКГ-монитор, ан. крови на
тропонины
Нет долго
сохраняющихся подъемов ST
Гепарин
(низкомолекулярный или нефракционированный Аспирин,
клопидогрель " Бета-блокаторы,
нитраты
Повторный анализ
на тропонины
Высокий риск ""
Высокий риск
Дважды негативный
Стресс-тест,
коронарография
Положительный
Блокаторы ГПР
IIb/IIIa Коронарография
Примечание: " если в ближайшие 5 суток не планируется шунтирование коронарных артерий
"" включая больных с шунтированием коронарных артерий