Тема 3. Ишемическая болезнь сердца.

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) – это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

ИБС охватывает как острые, преходящие, так и хронические патологические состояния.

Классификация ишемической болезни сердца

( ВОЗ, 1979 г.)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

II. Стенокардия.

III. Инфаркт миокарда.

IV. Постинфарктный кардиосклероз.

V. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

VI. Сердечная недостаточность (с указанием формы, стадии и функционального класса при хроническом варианте)

Примечания:

Внезапная коронарная смерть – смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Постинфарктный кардиосклероз – ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда.

Поражение коронарных артерий при ИБС может быть органическим (атеросклероз, тромбоз) и функциональным (спазм, снижение способности к увеличению коронарного резерва). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (КА) выявляется приблизительно у 95% больных ИБС (гемодинамичеки значимым считают уменьшение внутреннего просвета артерии на 50-75%), и только у 5% больных ИБС коронарные артерии интактны или мало изменены.

Так как основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий факторы риска совпадают с факторами риска атеросклероза (см.тему «Атеросклероз»).

А. Стенокардия

I. СТЕНОКАРДИЯ (грудная жаба, angina pectoris) – симптом острой ишемии миокарда, выражающийся приступом болей за грудиной. В 90% случаев стенокардия связана с коронарным атеросклерозом и является проявлением ИБС. В 10 % причиной могут быть:

• Спазм непораженных атеросклерозом коронарных артерий (стенокардия Принцметала)

• Кардиальный синдром Х

• Врожденные аномалии отхождения и строения КА

- отхождение КА от синусов Вальсальвы

- отхождение КА от ствола легочной артерии

- артериовенозные фистулы КА

- синдромы Марфаны, Элерса-Данло с расслоением корня аорты и КА

- синдром Гурлер с обструкцией коронарной артерии в устье

- болезнь Кавасаки с формированием аневризмы КА

* Коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах

- узелковый периартериит

• гигантоклеточный артериит

• ревматоидный артрит

• системная склеродермия

• системная красная волчанка

• неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

• Инфекционный эндокардит

• Эмболии (при внутрисердечном тромбозе, тромбозе искусственных сердечных клапанов, миксоме левого предсердия)

• Употребление кокаина (в больших дозах кокаин приводит к спазму КА, вплоть до развития острого инфаркта миокарда)

• Диффузное стенозирование КА в пересаженном органе

• Гипертрофии миокарда различного генеза (при артериальных гипертензиях, пороках сердца, кардиомиопатиях)

Примечание:

чаще других симптомы стенокардии в отсутствие атеросклероза КА встречаются при стенокардии Принцметала (в связи с чем, она включена в классификацию ИБС как особая вазоспастическая форма) и при кардиальном синдроме Х.

Приступы стенокардии (ишемии миокарда) возникают, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям.

Факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде:

• частота сердечных сокращений

• сократимость

• напряжение стенок левого желудочка (объем ЛЖ, систолическое давление в полости ЛЖ)

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

В норме при повышении потребности миокарда в кислороде происходит расширение коронарных артерий и артериол с увеличением коронарного кровотока в 5-6 раз (коронарный резерв). При стенозирующем поражении КА коронарный резерв уменьшается. Коронарные артерии и артериолы дистальнее стеноза максимально расширены уже в состоянии покоя, и коронарный кровоток зависит от градиента давления между аортой и полостью левого желудочка во время диастолы и от продолжительности диастолы. Кровоснабжение миокарда происходит во время диастолы, поэтому, в определенных пределах, чем продолжительнее диастола (чем реже ЧСС) и ниже конечно-диастолическое давление (КДД) в полости левого желудочка, тем больше величина коронарного кровотока. Кроме того, у многих больных ИБС атеросклероз КА сочетается со склонностью к локальным вазоспастическим реакциям, поэтому дополнительное значение в патогенезе ишемии миокарда имеет локальный спазм.

Последовательность изменений свойств миокарда во время приступа стенокардии («ишемический каскад») выглядит следующим образом:

• активация в кардиомиоцитах анаэробного гликолиза

• изменение механических свойств миокарда (нарушение диастолической функции и сократимости в зоне ишемии)

• изменение электрических свойств миокарда (смещение сегмента ST и другие изменения ЭКГ)

• клинические проявление стенокардии (болевой синдром или его эквиваленты)

• после восстановления кровотока в ишемизированной зоне в течение нескольких часов сохраняется постишемическая дисфункция миокарда («оглушенный» миокард)

Боль

Изменения ЭКГ

Давление наполнения

Нарушение сократимости

Нарушение расслабления

Продукция лактата

ИШЕМИЯ

Окклюзия КА 10 20 30

Время (с)

Рис. Развитие событий во время приступа ишемии миокарда.

Рисунок 2А.1. . Развитие событий во время транзиторной окклюзии коронарной артерии.