- •Тема 4. Инфаркт миокарда
- •Патогенез инфаркта миокарда
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Диагностические критерии
- •Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда
- •Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
- •Локализация инфаркта миокарда по данным экг
- •Главные особенности мелкоочагового ( не-q ) им
- •Инфаркт правого желудочка
- •Другие методы инструментальной диагностики
- •Критерии диагноза « Острый инфаркт миокарда»
- •Структура диагноза « Острый инфаркт миокарда»
- •Осложнения инфаркта миокарда
- •Гипоксемия
- •Факторы риска развития кардиогенного шока
- •1. По клиническим вариантам
- •2. По степени тяжести (для истинного кш)
- •Нарушения ритма и проводимости
- •Разрывы миокарда
- •Аневризма левого желудочка
- •Тромбоэмболии
- •Перикардит
- •Тромбэндокардит
- •Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечения
- •Постинфарктный синдром (пс) – синдром Дресслера
- •Рецидивирование инфаркта миокарда
- •Расширение зоны инфаркта
- •Постинфарктная стенокардия
- •Примеры формулировки диагноза им
- •Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда
- •I. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- •II. Заболевания легких:
- •III. Заболевания органов пищеварения:
- •Л ечение инфаркта миокарда Показания к госпитализации
- •Основные направления терапии и лекарственные средства, способы, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда
- •Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе
- •Нитраты при инфаркте миокарда
- •Относительные противопоказания к назначению b-блокаторов в остром периоде инфаркта миокарда
- •Ингибиторы апф в остром периоде инфаркта миокарда Показания к назначению ингибиторов апф при инфаркте миокарда
- •Гепарин при инфаркте миокарда
- •Препараты магния при инфаркте миокарда
- •Проведение тромболизиса (тл) при инфаркте миокарда
- •Противопоказания к тромболитической терапии
- •Показания к проведению коронарографии
- •Показания к проведению внутриаортальной баллонной контрпульсации при инфаркте миокарда
- •Диетические рекомендации для больных с острым инфарктом миокарда
- •Воздерживаться от приема пищи до осмотра врача
- •Расширение двигательного режима при инфаркте миокарда Общие рекомендации
- •Средние сроки активизации больных при различных формах и течении инфаркта миокарда
- •Психотерапия
- •Подготовка к выписке из стационара
- •Рекомендации при выписке из стационара
- •Тактика лечения осложненного инфаркта миокарда
- •Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда
- •Контрольные вопросы и задания
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Задача № 4
Постинфарктная стенокардия
Возникновение ранней постинфарктной стенокардии (в пределах от 2 недель до 1 месяца) является одним из вариантов нестабильной стенокардии и свидетельствует о повышенном риске рецидивирования ИМ и внезапной смерти.
Примеры формулировки диагноза им
1. ИБС. Острый передне-перегородочный инфаркт миокарда с зубцом Q (с указанием даты начала болезни). Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Кардиогенный шок II степени.
2. ИБС. Распространенный передний инфаркт миокарда с зубцом Q, подострый период. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Аневризма передней стенки левого желудочка. ХСН II А, ФК III.
3. ИБС. Острый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда без зубца Q (с указанием даты начала болезни). Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. A-V блокада I степени.
Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда
I. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
• стенокардия
• перикардит
• расслаивающая аневризма аорты
• миокардиты
• опухоли миокарда и перикарда
• миокардиодистрофии
• острое легочное сердце
• кардиомиопатии
II. Заболевания легких:
• эмболии легочной артерии
• спонтанный пневмоторакс
• пневмомедиастинит
• сухой плеврит
• опухоли грудной клетки и средостения
• массивный ателектаз легких
III. Заболевания органов пищеварения:
• болезни желудка (пищевая токсикоинфекция, язвенная болезнь желудка и
12- перстной кишки и др.)
• болезни желчного пузыря
• болезни пищевода
• диафрагмальные грыжи
• острый панкреатит
Л ечение инфаркта миокарда Показания к госпитализации
Острый инфаркт миокарда является прямым показанием к госпитализации в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках.
Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:
• Купирование болевого синдрома
• Восстановление коронарного кровотока
• Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде
• Ограничение размеров инфаркта миокарда
• Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда
Применяемые для этого лекарственные средства представлены в таблице
Таблица
Основные направления терапии и лекарственные средства, способы, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда
Лекарственное средство |
Направления терапии |
Рекомендуемая доза |
Морфин внутривенно дробно
Стрептокиназа ( стрептаза )
Альтеплаза (ТАП)
АПСАК (анистреплаза)
Ддругие способы восстановления коронарного кровотока
Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)
Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно
Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан)
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Магния сульфат (кормагнезин) |
Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психомоторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде
При невыраженном болевом синдроме, пациентам старческого возраста и ослабленным больным наркотические анальгетики могут вводиться п/к или в/м: 60 мг морфина в течение 12 часов; промедол 1,0 в/в или в/м
Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности
Баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.
Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности
Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности
Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности
Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем (!) назначении снижается летальность
Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности. |
2 - 5 мг внутривенно каждые 5 – 15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов
1,5 млн. МЕ внутривенно на 100 мл 5% глюкозы или 0,9 натрия хлорида за 60 ми- нут. Специфическим противопоказаниями является предшествующее (до 5 дней) применение СК или анистреплазы
15 мг препарата в/в болюсом, затем по 0,75 мг/кг в течение 1 часа в/в за 30 мин., далее 0,5 мг/кг в течение 1 часа; общая доза 100 мг. Гепарин вводят в/в в течение 48 час.
30 ЕД в/в в течение 5 мин.
10 00 – 15 000 МЕ внутривенно струйно
10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД
1 мг/мин каждые 3 – 5 минут до общей дозы 10 мг
160 – 325 мг разжевать
1000 мг магния (50мл 10%, 25 мл 20% или 20 мл 25% раствора) внутривенно в течение 30 минут. |