Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда

Все перечисленные мероприятия оказания помощи больным с ИМ вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого ИМ. Лечение же в случае их развития проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ.

1). При острой левожелчдочковой недостаточности с развитием сердечной астмы или отека легких одновременно с введением наркотических анальгетиков и нитроглицерина внутривенно струйно вводят 40-120 мг (4-12 мл) раствора фуросемида (лазикса), максимальная доза на догоспитальном этапе — 200 мг.

2). Основой лечения кардиогенного шока служит ограничение зоны повреждения и увеличение объёма функционирующего миокарда путём улучшения кровоснабжения его ишемизированных участков, для чего проводится системный тромболизис.

Аритмический шок требует немедленного восстановления адекватного ритма путем проведения электроимпульсной терапии, электрокардиостимуляции, при невозможности их проведения показана медикаментозная терапия (см. далее).

Рефлекторный шок купируется после проведения адекватной анальгезии; при исходной брадикардии опиоидные анальгетики нужно сочетать с атропином в дозе 0,5 мг.

Истинный кардиогениый шок (гипокинетический тип гемодинамики) служит показанием к в/в капельному введению негликозидных кардиотонических (положительных инотропных) средств — допамина, добутамина, норэпинефрина. Этому должна предшествовать коррекция гиповолемии. При отсутствии признаков застойной левожелудочковой недостаточности ОЦК корригируется струйным введением 0,9% раствора натрия хлорида в объёме до 200 мл за 10 мин с повторным введением той же дозы при отсутствии эффекта или осложнений.

Допамин в дозе 1 – 5 мкг/кг/мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5 - 15 мкг/кг/мин - вазодилатирующее и положительное инотропное (и хронотропное) действие, 15 - 25 мкг/кг/мин - положительное инотропное (и хро нотропное) и периферическое вазоконстриктивное действие. Начальная доза составляет 2 - 5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением до оптимальной.

Добутамин в отличие от допамина не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом и менее выраженными увеличением ЧСС и аритмогенном эффектом. Препарат назначается в дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15 - 30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин.

Комбинация допамина с добутамином в максимально переносимых дозах используется при отсутствии эффекта от максимальной дозы одного из них или при невозможности использования максимальной дозы одного препарата из-за появления побочных эффектов (синусовая тахикардия более 140 в минуту или желудочковая аритмия).

Комбинация допамина или добутамина с норэпинефрином, назначаемым в дозе 8 мкг/мин.

Норэпинефрин (норадреналин) в качестве монотерапии применяется при невозможности использовать другие прессорные амины. Назначается в дозе, не превышающей 16 мкг/мин, в обязательном сочетании с инфузией нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин.

3). Желудочковая экстрасистолия в острой стадии инфаркта миокарда может быть предвестником фибрилляции желудочков. Препарат выбора для лечения желудочковых нарушений ритма - лидокаин - вводится внутривенно болюсом из расчета 1 мг/кг массы с последующей капельной инфузией 2-4 мг/мин. Не рекомендуется применявшееся ранее профилактическое назначение лидокаина всем больным острым инфарктом миокарда (препарат увеличивает летальность вследствие асистолии). Больным с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, лидокаин вводят в дозе, сниженной вдвое.

При желудочковой тахикардии, трепетании предсердий и мерцательной аритмии с высокой ЧСС и нестабильной гемодинамикой средством выбора является дефибрилляция. При мерцательной тахиаритмии и стабильной гемодинамике используют пропранолол (анаприлин, обзидан) для урежения ЧСС.

4). Разрывы миокарда.

При подостром течении можно успеть сделать ЭХО-КГ, перикардиоцентез и хирургическое вмешательство. Временной относительной стабилизации гемодинамики (примерно на 30 минут) можно достичь с помощью инфузии жидкости в сочетании с введением добутамина. При брадикардии назначают атропин. Выявление псевдоаневризмы также является показанием для немедленного хирургического лечения.

При разрыве папиллярной мышцы без лечения летальность достигает 75% в первые сутки (при небольшом надрыве – 30%). Лечение хирургическое - протезирование митрального клапана и аортокоронарное шунтирование. Временной относительной стабилизации гемодинамики при острой митральной недостаточности можно достичь с помощью вазодилататоров: инфузии нитроглицерина или нитропруссида натрия, приема каптоприла, в сочетании с инфузией допамина или добутамина. Более эффективно применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

При разрыве межжелудочковой перегородки – лечение только хирургическое.

5). Аневризма левого желудочка. Примерно у половины больных аневризма вызывает осложнения: постинфарктную стенокардию, сердечную недостаточность, желудочковые тахиаритмии и тромбоэмболии, повышена летальность, чаще наблюдается внезапная смерть, вследствие возникновения желудочковых тахиаритмий.. Поэтому всем больным с аневризмой назначают антикоагулянты сроком на полгода (гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты). Возникновение осложнений является показанием для хирургического лечения.

6) Тромбоэмболии. Для предупреждения артериальных ТЭ всем больным назначают аспирин в виде монотерапии или в сочетании с тиклидом, плавиксом. При выявлении тромба в левом желужочке назначают повышенные дозы гепарина п/к или в/в под контролем показателей свертываемости. Через неделю переходят на непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин) в дозах, увеличивающих протромбиновое время в 1,3 – 1,5 раза (или снижение протромбинового индекса до 50%) Лечение непрямыми антикоагулянтами продолжают в течение 3 месяцев.

Основой профилактики и лечения ТЭЛА является назначение гепарина (для лечения используют полные дозы гепарина в/в). При массивной ТЭЛА с возникновением коллапса или шока показано проведение тромболитической терапии.

7) Перикардит. В большинстве случаев эффективно назначение аспирина – по 0,5 г 6 раз в сутки. Реже используют нестероидные противовоспалительные препараты. В некоторых случаях применяются кортикостероидные препараты.

8) Расширение зоны инфаркта. Возможно предотвращение или замедление этого процесса под влиянием ингибиторов АПФ, нитратов, инфузии сульфата магния.

9) Постинфарктная стенокардия. Так же, как и при других вариантах нестабильной стенокардии, используют назначение антиангинальных препаратов (нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция) в сочетании с назначением аспирина и гепарина. При недостаточном эффекте антиангинальной терапии показано проведение коронарографии для оценки возможностей хирургического лечения.