Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе
1 - применение нитратов возможно только при отсутствии гипотонии.
2 - применение бета-адреноблокаторов возможно только при отсутствии гипотонии, брадикардии, AV-блокады, застойной сердечной недостаточности (в том числе и в анамнезе).
3 – при упорном болевом синдроме целесообразно раннее начало тромболитической терапии.
1 – при инфаркте миокарда показания к тромболитической терапии отсутствуют в случае мелкоочагового поражения и поздних сроков;
2 – возможность проведения тромболитической терапии определяется отсутствиием противопоказаний и организационными моментами;
3 – целесообразность проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе определяется фактором времени;
Тактика лечения больного с клиническими признаками инфаркта
правого желудочка
Поддержание преднагрузки правого желудочка:
● Восполнение ОЦК (физиологический раствор в/в)
● Избегать назначение нитратов и диуретиков
● Поддержание атриовентрикулярной синхронизации:
- проведение последовательной атриовентрикулярной электрокардиостимуля-
ции при симптоматической блокаде сердца высокой степени в тех случаях,
когда атропин неэффективен;
● Безотлагательное проведение электроимпульсной терапии больным с гемоди-
намически значимой нажжелудочковой тахиаритмией;
Поддержка инотропной функции срдца:
● Назначение добутамина, если сердечный выброс не возрос после восполнения
ОЦК (после введения 1 – 2 литров физиологического раствора);
Уменьшение постнагрузки правого желудочка у больных с сопутствующей недостаточностью левого желудочка:
● Проведение ВБК
● Применение артериальных вазодилататоров (нитропруссид натрия, гидрала-
зин);
● Назначение ингибиторов АПФ;
Реперфузионная терапия:
● Тромболизис;
● Первичная ангиопластика;
Проведение аортокоронарного шунтирования больным с многососудистым поражением венечного русла
Нитраты при инфаркте миокарда
Назначение нитратов позволяет:
Снизить пред- и постнагрузку за счёт смешанной вазодилатации (тем самым уменьшить потребность миокарда в кислороде);
Улучшить венечный кровоток (в том числе коллатеральный) за счёт прямой вазодилатации;
Предупредить коронароспазм;
Снизить агрегационную способность тромбоцитов.
Внутривенное введение нитроглицерина (нитратов) показано при отсутствии гипотензии – систолическое АД < 90 мм рт. ст. и выраженной брадикардии – ЧСС < 50 уд. в мин:
- в течение первых 24 - 48 ч с момента возникновения инфаркта миокарда
больным с сердечной недостаточностью, с большим передним поражением, с сохраняющейся ишемией миокарда, с повышенным АД;
- спустя первые 48 ч от начала развития инфаркта миокарда пациентам с по-
вторными ангинозными приступами и/или с сохраняющимся застоем в лег-
ких;
b- адреноблокаторы при инфаркта миокарда
Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счёт снижения ЧСС, артериального давления и, возможно, сократимости миокарда.
Препятствуют прямому и непрямому кардиотоксическому действию высокого уровня катехоламинов.
Перераспределяют миокадиальной кровоток от эпикардиальных участков к более ишемизированным субъэпикардиальным.
Снижают частоту развития сложных желудочковых нарушений ритма и возможное повышение порога развития фибрилляции желудочков.
Снижает частоту возникновения разрывов сердца.
Снижают частоту развития повторной ишемии миокарда и распространения зоны инфаркта.
Показания к применению b-адреноблокаторов при инфаркте миокарда
Всем больным в первые 12 часов с момента развития инфаркта миокарда (при отсуотствии противопоказаний) независимо от проведения тромболитической терапии либо первичной ангиопластики.
Сохраняющиеся или повторно возникающие ангинозные приступы.
Тахиаритмии, в частности тихиформа мерцательной аритмии.
Если лечение b-блокаторами не было начато в остром периоде, то рекомендуется назначить их в течение нескольких суток с момента развития инфаркта миокарда всем больным, кроме пациентов с благоприятным прогнозом клинического течения заболевания.