Нарушения ритма и проводимости

Нарушения ритма (НР) и проводимости (НП) - самое частое осложнение ИМ. Если в первые часы – это свойство ИМ, в первые сутки – осложнения. НР не только частое, но и опасное осложнение. НР являются основной причиной летальности больных с ИМ на догоспитальном этапе и у госпитализированных. НР чаще развиваются в остром периоде ИМ, особенно в первые часы после начала ангинозного приступа. Нередко наблюдаются множественные НР и проводимости. Они обычно нестабильны, хаотично сменяют друг друга. Это создает мозаичную, чрезвычайно изменчивую картину сердечного ритма в остром периоде ИМ.

Острый ИМ вызывает комплекс изменений, которые тем или иным образом могут участвовать в развитии НР:

- образование участков некроза;

- появление участков миокарда с ишемией различной степени;

- изменение метаболизма непораженных участков миокарда;

- многообразные нейрогуморальные влияния на миокард;

- влияние изменений в результате некроза миокарда центральной и периферичес-

кой гемодинамики;

НР изменяют гемодинамику – отмечается существенное падение минутного объема. Компенсаторные возможности сердца резко снижены. Если НК при нормальном ритме была скрытой, на фоне НР она может проявляться, а если была умеренно выраженной – то резко усугубляется. Характерная особенность «аритмогенной» НК заключается в том, что она не поддается практически никакому лечению до тех пор, пока не восстановлен ритм или частота сокращения желудочков не войдет в норму. Кроме отрицательного влияния на гемодинамику НР создает условия для остановки сердца.

Разрывы миокарда

Частота разрывов свободной стенки левого желудочка при ИМ составляет от 1% до 4%, это 2-я причина смерти больных в стационаре (после кардиогенного шока), а на вскрытии разрывы свободной стенки выявляют у 10-20% умерших от трансмурального ИМ. Разрыв свободной стенки (наружный) обычно происходит от первых суток до 3-х недель, чаще у женщин, у лиц пожилого возраста, при наличии артериальной гипертонии.

Клинически выделяют три варианта течения разрыва свободной стенки:

Внезапное повышение центрального венозного давления (ЦВД) и падение АД – острая гемотампонада. Смерть наступает в течение нескольких минут. Этот вариант встречается чаще всего.

Подострое течение – в течение нескольких часов с клинической картиной тампонады сердца.

Реже всего отмечается разрыв свободной стенки (наружный) с формиро- ванием так называемой псевдоаневризмы (без гемоперикарда). В этом случае присходит субперикардиальное кровоизлияние только в месте разрыва миокарда.

Разрыв папиллярной мыщцы встречается менее, чем у 1% больных, чаще при нижнем ИМ. Полный разрыв папиллярной мышцы несовместим с жизнью, а при неполном разрыве возникает острая митральная недостаточность, клинически проявляющаяся сердечной астмой, внезапным отеком легких и/или кардиогенным шоком.

Разрыв межжелудочковой перегородки возникает у 1 – 2% больных, чаще при переднем ИМ. В большинстве случаев развивается правожелудочковая недостаточность (набухание шейных вен, резкая одышка), реже отек легких или кардиогенный шок. Появляется грубый пансистолический шум с максимумом около нижней части грудины слева, нередко пальпаторно ощущается дрожание.