Пути передачи в стационаре

Преимущественным путем передачи бактерий кишечной группы в стационаре является передача через контаминированные руки медицинских работников или из резервуаров, находящихся во внешней среде, пациенту.

Эпидемиологическое типирование

Для идентификации грамотрицательных бактерий используются (1) биохимические тесты (см. приложение А) и (2) автоматические системы быстрой идентификации, заменившие во многих больницах США биохимические тесты.

Для эффективного инфекционного контроля важно иметь возможность определить, вызваны ли зарегистрированные инфекции одним штаммом. Для этого необходимо типирование штаммов классическими или более современными молекулярными методами, которые в настоящее время недоступны большинству больниц.

Профилактика вбн, вызываемых бактериями кишечной группы

• Эффективное мытье рук - самая важная мера профилактики.

• Использование барьерных методов предосторожности (преимущественно, перчатки).

• Адекватная обработка предметов окружающей среды и медицинского оборудования.

• Ограничение использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

• Антибиотикопрофилактика с целью уничтожения или снижения колонизации бактериями ки­шечной группы неэффективна [Mandell M., et al., 1989].

Эшерихии (e.Coli)

Эшерихии - это подвижные или неподвижные палочки, факультативный анаэроб. В биохимическом отношении может быть множество разновидностей, но главное свойство эшерихий - это разложение глюкозы до кислоты и газа: они разлагают до кислоты маннит, лактозу (возможна замедленная ферментация); как правило, образуют индол; реакция Фогес-Проскауэра отрицательна.

Escherichia coli - постоянный обитатель кишечника человека, но в ряде случаев она выступает в качестве этиологического агента при развитии патологических процессов. Кишечная палочка вызывает патологию мочевыводящих путей, у женщин - половых, является возбудителем послеоперационных гнойно-септических инфекций, особенно при абдоминальных, гинекологических и урологических вмешательствах.

По антигенной структуре это очень многообразный вид. Считается, что патология вызывается определенными антигенными разновидностями, причем у разных антигенных представителей Е.coli имеется и достаточно специфичная локализация при развитии патологического состояния, а также патогенетические особенности при их вегетации в организме.

Бактериальная клетка состоит из трех разновидностей антигенных субстанций: К-антиген - это поверхностный или капсюльный антиген. О - соматический и Н- жгутиковый антиген. Капсульный антиген может отсутствовать (у непатогенных вариантов). По своей химической структуре он не однороден, встречаются термолабильные и термостабильные антигены. Надо, однако, отметить, что ранее считавшиеся термолабильными так называемые В-антигены (разновидность К-антигенов) в действительности весьма термостабильны (по своей химической структуре - это полисахариды), но при кипячении культуры переходят в раствор, оголяя О - антиген. В растворенной части этот антиген (гаптен. т.е. вступает в иммунологические реакции, но не может при введении животным вызывать формирование антител) легко выявляется с помощью, как правило адсорбционных реакций (угольной агглютинации, латекс-агглютинации и т.д.).

Соматический О-антиген, вариантов которого сейчас насчитывается 164, термостабилен, на этом основана этиологическая диагностика инфекции: ставится реакция агглютинации с живой культурой (реакция за счет К-антигена) и после ее 2-х часового кипячения - устанавливается О-антиген. Подвижные культуры содержат жгутиковый Н-антиген. Предполагается, что по номеру Н-антигена можно оценить вирулентность (патогенность) Е. coli. Всего сейчас учтено 55 Н-антигенов.

Полностью антигенная структура микробной клетки обозначается, например, так: К58:0111:Н12.

При хирургической гнойно-септической инфекции в качестве возбудителя может, по-видимому, выступать любой антигенный вариант Е. coli. хотя, скорее всего, культуры, лишенные поверхностного (капсульного) антигена, этиологического значения не имеют (капсульныс культуры, обладая более высокой вирулентностью, раньше и быстрее начинают размножаться в тканях, брюшине, плевре и т. д.). При поражении мочевыводящих путей чаще всего выделяются культуры О1; О2; О6; О7: 011, однако нельзя воспринимать это положение как абсолютное: по-видимому и другие антигенные варианты кишечной палочки могут иметь этиологическое значение.

Традиционно E.coli рассматривается как маловирулентный микроорганизм, входящий в состав нормальной микрофлоры кишечника. Однако, на сегодняшний день такая точка зрения выглядит несколько упрощенной, так патогенный потенциал микроорганизма недооценивается. В настоящее время, для того чтобы оценить патогенность микроорганизма, необходимо охарактеризовать то, каким образом осуществляются основные этапы инфекционного процесса:

• АДГЕЗИЯ

• ИНВАЗИЯ

• ПРОЛИФЕРАЦИЯ

• ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ ХОЗЯИНА

Кроме ворсинок, в адгезии кишечной палочки к эпителию МВП могут принимать участие компоненты (антигены) полисахаридной капсулы микроорганизма, а также афимбриальный адгезин I (afal). Наличие у штамма кишечной палочки ворсинок может быть определено при электронной микроскопии, путем детекции соответствующих генов в реакции гибридизации или ПЦР, а также в реакции гемагглютинации.

В отличии от штаммов кишечной палочки, вызывающих диарейные инфекции, уропатогенные штаммы не продуцируют факторы инвазии.

Из факторов вирулентности, повреждающих эпителий МВП, уропатогенные штаммы E.coli имеют:

• Цитотоксический некротизирующий фактор I (cnfl);

• гемолизин (hly);

• аэробактин (aer).

У штаммов E.coli , выделяемых как при циститах, так и при пиэлонефритах, наблюдают ассоциацию между продукцией факторов, опосредующих адгезию и вызывающих повреждение эпителия мочевыводящих путей. Такой механизм объясняется тем, что кодирующие их гены локализуются на плазмидах.

Штаммы E.coli существенно различаются в зависимости от наличия ворсинок и факторов, повреждающих эпителий МВП. Штаммы, продуцирующие наибольшее количество факторов вирулентности и пролифирирующие в моче на фоне мочеиспускания, обладают потенциальной способностью к восходящему развитию инфекции МВП. Восходящему развитию инфекции МВП способствуют такие факторы, как неполное опорожнение мочевого пузыря, обструкции в различных отделах МВП, инородные тела, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, половая активность, применение местных контрацептивов.

Эшерихии. вызывающие диарею, в настоящее время делятся на 4 основных группы и предлагается пятая, включающая виды, обладающие выраженной адгезией (табл.2.1.).

Любая кишечная палочка, относящаяся к одной из указанных групп, может вызвать патологию в госпитальных условиях, однако чаще всего в стационарах (педиатрические, родильные дома) возникают заболевания и даже вспышки, вызванные теми микроорганизмами, которые включены в группу энтеропатогенных.

Таблица 2.1.

Классификация энтеропатогенных кишечных палочек

Е. coli	Число вариантов	Варианты
Энтеропатогенные (ЭПКП)	20	О55; О111; О119; О127; О128
Энтеротоксигенные (ЭТКП)	70	О6; О78; О153
Энтероинвазивные (ЭИКП)	8	О28; О112; О124; О136
Энтерогеморрагические (ЭГКП)	5	О157; Н17; О26; 0111; О145
Энтероадгезивные (ЭАКП)	1

ЭПКП вызывают патологию в тонком кишечнике, поражая микроворсинки эпителия. Кроме того они вырабатывают экзотоксин, подобный токсину S. dysenteriae 1-го типа.

У взрослых и у детей, у которых произошла достаточная функциональная и морфологическая трансформация кишечника, позволяющая питаться не только и не столько молочной пищей. ЭПКП, по-видимому, может вегетировать как обычная комменсальная кишечная палочка в толстом кишечнике. При этом какая-либо патология не наблюдается; срок пребывания в просвете кишечника - не более 2-3 недель.

Энтероадгезивные кишечные палочки (ЭАКП) обладают мощной способностью фиксироваться на синтетических материалах, что приводи к развитию воспалительных процессов при длительном катетеризировании мочевыводящих путей, мочевого пузыря.

Надо, правда, отметить, что не всегда оправдано безоговорочное включение того или иного штамма в определенную группу. Имеются культуры Е. сoli, которые обладают совокупностью патогенетических свойств, и поэтому вызывают сложную клиническую картину, которая не позволяет четко отнести возбудителя к какой-то одной группе. Именно поэтому разные авторы включают один и тот же серовар в различные группы, в частности, это касается штаммов О20. О26. 0128 ас и некоторых других. Чаще других колиэнтериты вызываются штаммами О111. О55. О119. О125.О128аЬ.

Лабораторная диагностика довольно трудна при диареях, а также при хирургической инфекции и поражениях урогенитальной сферы. При диареях необходимо исследовать с помощью К-сывороток (ОК) не менее 10 лактозоположительных колоний (чем больше исследуется колоний, тем вероятность обнаружить культуру выше: однако, надо заметить, что такое определение множества колоний оправдано только при исследовании носителей или реконвалесцентов). Микроорганизмы из колоний, давшие положительную реакцию агглютинации на стекле, изолируются; суточные чистые культуры определяют в пробирочной (развернутой) агглютинации с нативными культурами и прогретыми (100°С) в течение двух часов. Так определяются К- и О-антигены. Определение Н-антигенов достаточно сложно, поэтому в обычных условиях практической лабораторией это не делается. Для специальных целей, в частности, для установления эпидемиологических связей, определение Н-антигена вполне оправдано.