3.3. Ситуационные задачи

Задача № 1

Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней и стоп, появление мочи в виде «мясных помоев».

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, первых срочных родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. На грудном вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ. Генеалогический анамнез не отягощен.

Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев гиперемирован, миндалины 2-3 степени, разрыхлены, без наложений. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД – 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 88 ударов в мин, АД 130/85 мм. рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета.

ОАК: Нb – 125 г/л, Эр – 4,3×10¹²/л, Лейк – 12,3×10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 60%, э – 5%, л – 24%, м – 6%, СОЭ – 20 мм/час.

ОАМ: количество – 70,0 мл, цвет – красный, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, относительная плотность – 1028, эпителий – 1-2 в п/з, эритроциты – измененные, покрывают все поле зрения, лейкоциты – 2-3 в п/з, цилиндры – зернистые 3-4 в п/з, белок – 0,99‰.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 53%, α_-глобулины – 3%, α₂–глобулины – 17%, β-глобулины – 12%, γ-глобулины – 15%, мочевина – 17,2 ммоль/л, креатинин – 1,87 ммоль/л, калий – 5,21 ммоль/л, натрий – 141,1 ммоль/л, холестерин – 6,0 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: белок – 600 мг/сут (норма – до 200), фосфор – 21 ммоль/сут (норма – до 19-32), кальций – 3,6 ммоль/сут (норма – 1,5-4), креатинин – 2,5 ммоль/сут (норма – 2,5-15), аммиак – 28 ммоль/сут (норма – 30-65), титрационная кислотность – 40 ммоль/сут (норма – 48-62), оксалаты – 44 мг/сут (норма – до-17).

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Какие методы следует использовать для уточнения функционального состояния почек?

4. Какое исследование позволит уточнить этиологию заболевания?

Задача № 2

Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).

Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Родился в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина тела 50 см. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).

Болен с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД 150/90 мм. рт. ст. Лечился в стационаре по месту жительства. После проведенной терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались. Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.

При осмотре: отеки в области век, поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС – 92 уд/мин. АД – 150/100 мм. рт. ст. Диурез – 250,0 мл/сут. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

ОАК: Нb – 96 г/л, Эр – 3,2×10¹²/л, Ц.п. – 0,9, Лейк – 6,5×10⁹/л, п/я – 8%, с/я – 66%, э – 1%, б – 1%, л – 19%, м – 5%, СОЭ – 40 мм/час.

ОАМ: цвет – бурый, реакция – щелочная, относительная плотность – 1003, эритроциты – все поле зрения, лейкоциты – 3-5 в п/з, белок – 1,6‰.

Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, альбумины – 50,1%, α_-глобулины – 3,7%, α₂–глобулины – 12%, β-глобулины – 9,9%, γ-глобулины – 24,3%, мочевина – 10,4 ммоль/л, креатинин – 260 мкмоль/л, калий – 7,23 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, холестерин – 12,37 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: белок – 2800 мг/сут (норма – до 200), фосфор – 21 ммоль/сут (норма – до 19-32), аммиак – 22 ммоль/сут (норма – 30-65), титрационная кислотность – 40 ммоль/сут (норма – 48-62), оксалаты – 204 мг/сут (норма – до-17).

Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функции почек?

Задача № 3

Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области и учащенного мочеиспускания.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500г, длина тела 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергоанамнез не отягощен. Настоящему заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39˚С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней больная продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38˚С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

ОАК: Нb – 140 г/л, Эр – 4,5×10¹²/л, Лейк – 20,0×10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 60%, л – 22%, м – 8%, СОЭ – 46 мм/час.

ОАМ: реакция – нейтральная, эритроциты – 1 в п/з, лейкоциты – сплошь все поле зрения, белок – нет, соли – оксалаты, бактерии – много.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, СРБ (+++), серомукоид – 0,3, мочевина – 4,3 ммоль/л.

УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки.

Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100000 микробных тел/мл.

Вопросы:

1. Выделите синдромы поражения.

2. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1.	1,3,5,6	6.	1	11.	4,5	16.	3	21.	3	26.	2	31.	3,4,5
2.	3,4,5	7.	2	12.	4	17.	2	22.	2,4	27.	3	32.	1,3,4,5
3.	1,2	8.	1,3	13.	3	18.	1,4,5	23.	2	28.	2	33.	1,2,5
4.	6	9.	4	14.	4	19.	1	24.	2,4	29.	3
5.	1	10.	1,2	15.	2	20.	2	25.	3	30.	2,3,4

Эталон решения к задаче 1

1. 1) Синдром поражения клубочков почек (гломерулонефрит: поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней и стоп, появление мочи в виде «мясных помоев»; с 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ; заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины; объективно - отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп, АД 130/85 мм. рт. ст. (повышено), суточный диурез 300-400 мл (снижен), моча красного цвета; в ОАМ - количество – 70,0 мл (снижено), относительная плотность – 1028 (повышена), цвет – красный (выраженная гематурия), прозрачность – неполная, реакция – щелочная, эритроциты – измененные, покрывают все поле зрения, белок – 0,99‰ (повышен), цилиндры – зернистые 3-4 в п/з; в ОАК - Лейк – 12,3×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/час (повышены); в биохимическом анализе крови - α₂–глобулины – 17% (повышены), мочевина – 17,2 ммоль/л (повышена), креатинин – 1,87 ммоль/л (незначительно повышен), калий – 5,21 ммоль/л (повышен), холестерин – 6,0 ммоль/л (повышен); в биохимическом анализе мочи - белок – 600 мг/сут (умеренно выраженная протеинурия), аммиак – 28 ммоль/сут (снижен), титрационная кислотность – 40 ммоль/сут (снижена), оксалаты – 44 мг/сут (гипероксалурия)).

2) Синдром поражения верхних дыхательных путей (тонзилит) - с 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом; 2 недели назад начиналась ангина; объективно - зев гиперемирован, миндалины 2-3 степени, разрыхлены, без наложений; в ОАК - Лейк – 12,3×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/час (повышены).

2. План лабораторно-инструментального обследования:

1. анализ мочи по Нечипоренко;

2. анализ мочи по Аддис-Каковскому;

3. проба Зимницкого;

4. проба Реберга (клубочковая фильтрация);

5. биохимический анализ крови на СРБ, сиаловые кислоты, анти-О-стреполизин;

6. УЗИ почек.

3. Для уточнения функционального состояния почек следует использовать: пробу Зимницкого, пробу Реберга.

4. Уточнить этиологию заболевания позволят:

1. иммунологический тест – определение в крови анти-О-стрептолизина; мазок из зева на флору.

Эталон решения к задаче 2

1. 1) Синдром поражения клубочков почек - было 2 недели назад (гломерулонефрит: заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД 150/90 мм. рт. ст.; лечился в стационаре по месту жительства; после проведенной терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались).

2) Синдром острой почечной недостаточности – как осложнение перенесенного гломерулонефрита, возникшего после ОРВИ (поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»); 2 недели, назад после перенесенной ОРВИ у ребенка отмечалось течение гломерулонефрита, который лечили в стационаре, после проведенной терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались; настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ, ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии; при осмотре: отеки в области век, поясницы и передней брюшной стенки, голеней, ЧД – 28 в 1 минуту (тахипноэ), тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС – 92 уд/мин (тахикардия), АД – 150/100 мм. рт. ст. (повышено), диурез – 250,0 мл/сут (олигурия), печень +3 см из-под реберной дуги (увеличение печени связано с ее венозным полнокровием и отеком); в ОАК – признаки воспалительного процесса (повышено СОЭ) и умеренно выраженной анемии (Нb – 96 г/л, Эр – 3,2×10¹²/л); в ОАМ - цвет – бурый, реакция – щелочная, относительная плотность – 1003 (гипостенурия), эритроциты – все поле зрения, белок – 1,6‰ (повышен); в биохимическом анализе крови - общий белок – 50 г/л (гипопротеинемия), мочевина – 10,4 ммоль/л (повышена), креатинин – 260 мкмоль/л (значительно повышен), калий – 7,23 ммоль/л (гиперкалийемия), холестерин – 12,37 ммоль/л (гиперхолестеринемия); в биохимическом анализе мочи - белок – 2800 мг/сут (значительная протеинурия), аммиак – 22 ммоль/сут (снижен), титрационная кислотность – 40 ммоль/сут (снижена), оксалаты – 204 мг/сут (выраженная оксалурия); клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин (снижен)).

2. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функции почек:

1. проба Зимницкого;

2. канальцевая реабсорбция.

Эталон решения к задаче 3

1. 1) Синдром поражения верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит: жалобы на боли в поясничной области; ОРВИ – часто; заболеванию предшествовало переохлаждение; на следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39˚С; в течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, моча была мутная; объективно - состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура тела 38˚С, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева, пальпация левой почки болезненна; в ОАК - Лейк – 20,0×10⁹/л (лейкоцитоз), СОЭ – 46 мм/час (значительно повышено); в ОАМ - реакция – нейтральная, лейкоциты – сплошь все поле зрения, соли – оксалаты, бактерии – много (бактериурия); в биохимическом анализе крови - СРБ (+++), серомукоид – 0,3 (повышен); в посеве мочи – высеяна кишечная палочка в диагностическом титре; УЗИ почек – увеличена левая почка, подозрение на удвоение левой почки.

2. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования:

1. анализ мочи по Нечипоренко;

2. анализ мочи по Аддис-Каковскому;

3. проба Зимницкого;

4. проба Реберга;

5. поскольку на основании данных УЗИ почек имеется подозрение на удвоение левой почки, то в период клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита в плановом порядке следует провести в/в урографию.