Глюкозурия

При отсутствии избыточного потребления сахара и богатых им продуктов, инфузионной терапии растворами глюкозы и нормальной концентрации глюкозы в крови наличие сахара в моче (глюкозурия) указывает на нарушение его реабсорбции в проксимальном отделе нефрона (тубулопатии, интерстициальный нефрит и др.). У сильно недоношенных детей глюкозурия может быть вызвана незрелостью почечных канальцев. Ложноположительный результат анализа возможен на фоне приема пищевых продуктов и лекарственных препаратов (салициловая кислота, кофеин, фенацетин, танин, сена, ревень, сахарин).

Белок в моче обычно отсутствует, однако допускается нормальное количество, до 0,033 ‰ = 0,033 г/л (иногда в анализе в таком случае может быть написано – следы).

Протеинурия

При патологии почек с поражением стенки капилляра клу­бочка и, прежде всего, базальной мембраны создаются благоприятные условия для повышенного проникновения белка в ультрафильтрат (протеинурия). О степени выраженности этого повреждения, а также отчасти и его локализации можно судить по индексу или коэффициенту селективности. Оценку селективности проводят по соотношению клиренсов Ig G и альбумина или трансферрина. Указанные белки определяют путем электрофореза или иммунохимическими методами.

Протеинурию увеличивают:

- лихорадка;

- стресс;

- физические нагрузки;

- введение норадреналина.

Селективный тип протеинурии (индекс селективности - менее 0,1) характеризует­ся проникновением в ультрафильтрат молекул белка с низкой молекулярной массой, в основном альбумина. Такой тип селективности характерен для липоидного нефроза.

Неселективный характер протеин­урии, когда в моче наряду с мелкодисперсными фракциями белка присутствуют и крупномолекулярные (₂- и -глобулины), наблюдается при нефротической и сме­шанной формах гломерулонефрита, вторичном гломерулонефрите. При этом всегда имеются мембранозные повреждения.

У здоровых детей в обычных условиях белка в моче нет при определении его стандартными методами, применяемыми в повседневной клинической практике. Вместе с тем, при применении более чувствительных проб на белок последний всегда выявляется в моче в количестве 50-100 мг за сутки.

Появление белка в моче практически всегда свидетельствует о наличии той или иной патологии, и только у новорожденных детей первых дней жизни она может рассматриваться как физиологическая (исчезает на 4-10 день жизни).

Физиологическая протеинурия:

- в разовых порциях мочи - до 0,033 г/л;

- суточная экскреция белка - 30 - 50 мг/сут;

- у детей до 1 мес - 240 мг/м²сут;

- у детей старше 1 мес - 60 мг/м ²сут.

По времени появления протеинурия бывает:

1. постоянная - при заболеваниях почек;

2. преходящая - при лихорадке, ортостатическая протеинурия.

По своему происхождению протеинурия делится на 2 группы:

• почечная;

• внепочечная.

В генезе ренальной протеинурии имеют значение 2 механизма:

1. клубочковый, характеризующийся повышенной проницаемостью капил­ляров клубочка в связи с поражением ряда структур их стенки (различные варианты гломерулонефрита).

2. каналъцевый, обусловленный снижением реабсорбции как малых количеств белка, нормаль­но профильтровавшихся в здоровых клубочках (при некоторых тубулопатиях), так и в результате возникновения тубулоинтерстициального компонента при различных заболеваниях почек и, прежде всего при тяжелых формах гломерулонефрита, интерстициальном нефрите, ряде врожденных и наследственных нефропатий.

Внепочечная протеинурия может иметь 2 механизма:

1) при ренальном механизме - через неповрежденные почки проходят белки плазмы крови с низким молекулярным весом, как, например, белки Бенс-Джонса, представленные легкими цепями иммуноглобулинов, продуцируемых плазматическими клетками, что воз­можно при инфекционных процессах. Кроме того, к этой группе можно отнести застойную протеинурию при сердечной недостаточности или других гемодинамических нарушениях в почках, возникающих при больших физических нагрузках, гиперлордозе, гиповолемии. Следует отметить, что протеинурия, обусловленная гемодинамическими расстройствами, лишь условно может рассматриваться как внепочечная, так как при этом вторично возникают нарушения кровообращения в различных почечных структурах, что и вызывает изменения в транспорте белка.

2) постренальная внепочечная (ложная) протеинурия, обусловлена гемодинамическими сдвигами, вызывающими нарушения почечного кровотока и условий для нормального процесса фильтрации и реабсорбции белка. В результате происходит потеря в основном мелкодисперсной фракции белка - альбу­мина. К этой группе следует отнести протеинурии, носящие транзиторный характер и часто связанные с переменой положения тела, физическими нагрузками, охлажде­нием.

Из них наиболее часто встречается так называемая ортостатическая протеин­урия. Она обычно встречается у детей подросткового возраста, особенно в период бурного роста, а также у лиц с нефроптозом, когда в вертикальном положении может наступать ухудшение кровообращения почки.

Для выявления этого вида протеин­урии предложена ортостатическая проба, проводимая в утренние часы: собираются 2 порции мочи, из которых 1-я - сразу же после ночного сна еще до того, как ребенок встанет, или сядет в кровати (как правило, в 7 часов утра после пробуждения), затем пациент выпивает 2-3 стакана жидкости и, находясь в вертикальном положении, осуществляет ту или иную физическую нагрузку в течение приблизительно 1 ч (приседания, бег и т. п.) либо в течение 30 мин находится в положении лордоза (поза на коленях на сиденье с палкой за спиной в согнутых локтях) после чего повторно опорожняется мочевой пузырь. Обе порции сдаются на ОАМ. Проба считается положительной, если во 2-й порции количество белка в 2-3 и более раз превышает его содержание в ночной порции. Если речь идет о чисто функциональной ортостатической альбуминурии - при правильно проведенной про­бе в ночной порции белка не должно быть.

Органические протеинурии обусловлены поражением самой паренхимы почек и встречаются практически при всех вариантах гломерулонефрита, интерстициальном нефрите, большинстве врожденных и наследственных нефропатий. Протеинурия не характерна для пиелонефрита при отсутствии выраженного тубулоинтерстициально­го синдрома. Наибольшее количество белка в моче при активации воспалительного процесса может быть обусловлено присутствием в ней воспалительного экссудата.

Органическая протеинурия отличается тем, что она носит постоянный характер Условно можно выделить 3 степени ее выраженности:

1. малую - суточная потеря белка составляет до 0,5 г;

2. умерен­ную - от 0,5 до 1 - 2 г/сут;

3. выраженную - свыше 2 г/сут.

Для оценки течения заболевания и эффективности проводимой терапии опреде­ление белка в разовых порциях мочи не играет существенной роли, ибо ею содержание в ней дается в относительных величинах. Для этого требуется определение протеинурии в суточной моче, которое особенно необходимо проводить при ведении больных с нефротическим синдромом.

Микроскопическое исследование осадка мочи. Различают ор­ганическую и неорганическую части мочевого осадка.

Органическая часть осадка представлена: эпителием, эритроцитами, лейкоцитами, цилиндрами.

Эпителиальные клетки в моче (табл. 6) имеют различное происхождение и попадают в нее по мере прохождения мочи по всему тракту мочевыводящих путей. Различают плоские, цилиндрические и круглые клетки. Меняющиеся физико-химические свойства мочи оказывают влияние на морфологию этих клеток, часто затрудняя их дифференциацию.

Разграничивают канальцевый эпителий и эпителий мочевыводящих путей. Наличие плоского и цилиндрического эпителия в осадке в небольшом количестве - вполне нормальное явление. Эпителиальные клетки слущенного эпителия мочевых путей в небольшом количестве до 2 – 4 в п/з – всегда могут быть в ОАМ.

Так как у девочек плоские клетки мочеиспускательного канала аналогичны клеткам слизистой оболочки влагалища, в результате анализа мочи их могут не отмечать. У мальчиков – обязательно.

Патологическим считалось появление клеток почечного эпителия (канальцевых клеток). Однако морфологически почеч­ный эпителий трудно отличить от эпителиальных клеток глубоких слоев мочевого пузыря, а потому им следует придавать значение лишь при наличии в моче белка, цилиндров и форменных элементов крови, или при обнаружении признаков белковой или жировой дистрофии. Присутствие в моче эпителиальных клеток в большом количестве свидетельствует о слущивании слизистой оболочки мочевых путей при их воспалении или при травматизации кристаллами солей, но самостоятельного диагностического значения не имеет. Одновременное выявление клеток плоского эпителия и лейкоцитов характерно для заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей.

Таблица 6.