Примеры решения клинических задач

Общая рекомендация: при решении типичных клинических задач применяйте алгоритмы диагностики (см. соответствующие разделы пособия). Рассмотрим несколько примеров.

Пример решения задачи №2. По условиям задачи у пациента имеется внезапная потеря зрения. Чаще всего к ней приводят острые окклюзии сосудов сетчатки, зрительного нерва, гемофтальм. В соответствии с задачей оптические среды пациента прозрачные, поэтому диагноз «гемофтальм» можно исключить. Передняя ишемическая нейропатия, как и у нашего пациента, сопровождается побледнением диска зрительного нерва и его отеком, но при ней будет отсутствовать диффузный отек центральной области сетчатки, имеющийся у пациента. Это дает основание исключить диагноз «передняя ишемическая нейропатия».

Острая окклюзия центральной вены сетчатки приводит к значительному, но не полному снижению зрения. Кроме того, она сопровождается гиперемией диска зрительного нерва, значительными кровоизлияниями в центральную зону сетчатки, что отсутствует у больного. Поэтому диагноз «острая окклюзия центральной вены сетчатки» исключаем.

Острая окклюзия центральной артерии сетчатки сопровождается полной или почти полной потерей зрения, побледнением диска зрительного нерва и его отеком, разлитым отеком центральной области сетчатки и симптомом «вишневой косточки», что соответствует описанию заболевания пациента.

Пример решения задачи №6. При одностороннем экзофтальме в первую очередь нужно исключить местный процесс в глазнице – воспалительный или опухолевый. При воспалительных процессах в орбите экзофтальм прогрессирует очень быстро, сопровождается сильной болью в глазнице, покраснением и отеком век, конъюнктивы глазного яблока. У пациента, по условиям задачи, экзофтальм прогрессирует медленно, глаз спокоен, боль в глазу и глазнице отсутствует. Поэтому наиболее вероятная его причина – опухоль орбиты или опухоль мозга, проросшая в глазницу.

Пример решения задачи №10. эта задача на постепенную потерю зрения. Чаще всего к ней приводят катаракта, глаукома, атрофия зрительного нерва, внутриглазные опухоли.

По условиям задачи у пациента имеется помутнение хрусталика в виде спиц, то есть начальная катаракта, но она никогда не вызывает такой значительной потери зрения. Также катаракта никогда не приводит к сужению поля зрения. поэтому эту причину исключаем.

Для глаукомы характерны повышенное внутриглазное давление, краевая экскавация диска зрительного нерва, сужение поля зрения. У нашего пациента имеется сужение поля зрения, но отсутствуют два первые признака глаукомы, поэтому глаукому, как возможную причину потери зрения, также исключаем.

При внутриглазнной опухоли на глазном дне будет видно темное пигментированное образование, проминирующее в стекловидное тело. Этот признак отсутствует у пациента.

Для атрофии зрительного нерва характерны бледный диск, сужение поля зрения, нарушение цветового зрения по приобретенному типу, что соответствует описанию заболевания пациента. Она и является наиболее вероятной причиной потери зрения.

Пример решения задачи №12. При быстрой, в течение нескольких дней, потере зрения в первую очередь необходимо дифференцировать неврит зрительного нерва, отслойку сетчатки и заболевания, относящиеся к синдрому «красного глаза».

По условиям задачи глаз у пациента спокоен, поэтому синдром «красного глаза» можно сразу исключить.

При отслойке сетчатки диск зрительного нерва будет нормальным (у нашего пациента диск отечен, гиперемирован), на глазном дне будет определяться серый пузырь с мелкоскладчатой поверхностью, колеблющийся при движениях глаза (у нашего пациента сетчатка нормальная). На этом основании диагноз «отслойка сетчатки» исключаем.

У нашего пациента диск зрительного нерва отечен, гиперемирован, с нечеткими границами. Такой диск может быть как при неврите зрительного нерва (папиллит), так и при застойном диске. Но при неврите зрительные функции быстро падают, что соответствует условиям задачи, а при застойном диске они длительное время нормальные. Кроме того, проявления застойного диска, за редким исключением, двусторонние, а у нашего пациента изменения односторонние. Все это свидетельствует в пользу неврита зрительного нерва.

Пример решения задачи №16. Если заболевание глаза сопровождается его покраснением, прежде всего нужно определить характер инъекции глаза. По условиям задачи она конъюнктивальная, что типично для конъюнктивита. Теперь необходимо дифференцировать бактериальный и аденовирусный конъюнктивит. Учитывая, что у пациента имеются гнойные выделения из конъюнктивальной полости, отсутствуют фолликулярная реакция конъюнктивы, роговичные осложнения, правомочным будет диагноз «бактериальный конъюнктивит».

Пример решения задачи №20. Если имеется нарушение прозрачности роговицы, в первую очередь нужно дифференцировать кератит и его исходы. При этом обращаем внимание на: 1) наличие или отсутствие перикорнеальной или смешанной инъекции глазного яблока, которая характерна для кератитов и отсутствует при их исходах. У нашего больного глаз спокоен. 2) цвет помутнения: при кератитах он серый или желтый, при исходах – беловато-голубой. У нашего пациента цвет помутнения беловатый. 3) состояние поверхности роговицы над помутнением: при кератитах поверхность роговицы шероховатая, блеск отсутствует, при исходах кератитов поверхность роговицы гладкая и блестящая.

По всем этим позициям описание клинической картины у пациента соответствует описанию исхода кератита – старому помутнению роговицы.

Пример решения задачи №21. При решении задач по косоглазию в первую очередь дифференцируют содружественное и паралитическое косоглазие, ориентируясь на их признаки (см. соответствующий раздел).

У пациента объем движений глаза полный, первичный угол косоглазия равен вторичному. Это соответствует признакам содружественного косоглазия. Теперь следует определить вид содружественного косоглазия. Ориентир – изменяется или не изменяется угол косоглазия после закапывания атропина или в очках. У нашего больного угол косоглазия не изменяется, следовательно у него содружественное неаккомодационное косоглазие. Оно имеет сходящийся характер. Так как оба глаза отклоняются поочередно, то это альтернирующее косоглазие.

Острота зрения 0,6, которая не корригируется, свидетельствует о наличии у ребенка амблиопии – функционального недоразвития сетчатки. Амблиопия может быть дисбинокулярной (по причине косоглазия), рефракционной (при наличии у ребенка аномалии рефракции – аметропии), анизометропической (при наличии разной рефракции на двух глазах), и обскурационной (на глазу после удаления врожденной катаракты). Так как рефракция на обоих глазах у ребенка одинаковая, а по условиям задачи врожденной катаракты не было, в данном случае можно допустить дисбинокулярную или рефракционную амблиопию. Но дисбинокулярная амблиопия появляется на постоянно отклоненном глазу, то есть при постоянном монолатеральном косоглазии, а у нашего пациента косоглазие альтернирующее. Следовательно, у него имеется рефракционная амблиопия.