2. Постановка психодинамического диагноза.

Психодинамическая диагностика (в отличие от дискретно-описательного диагностического подхода) представляет собой диагностику структуры личности с точки зрения ее развития, что обеспечивает целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии. Психодинамический диагноз учитывает следующие факторы: планирование стратегии и тактики психотерапевтического воздействия, вероятный прогноз психотерапии, защита интересов пациента, помощь в установлении терапевтом эмпатии к пациенту, уменьшение вероятности уклонения от лечения тревожных пациентов.

З. Фрейд при установлении диагноза дифференцировал невротический и психотический уровни функционирования: для первого характерно полное понимание реальности, для второго – потеря контакта с ней. Невротики считались страдающими от того, что их Эго-защиты чересчур негибки и отрезают их от энергии Оно, психотики (в силу слабости защит) оказывались затопленными примитивными силами Оно. Задачей психотерапии невротиков выступало смягчение защит и получение доступа к Оно, а терапии психотиков – упрочение защит, развитие устойчивости к стрессам, улучшение тестирования реальности и оттеснение бурлящего Оно обратно в бессознательное.

В Эго-психологии в дополнение к различию между психозом и неврозом вводилось различение степени адаптации внутри невротических категорий (симптоматический невроз или невроз характера). В ходе беседы пациент отвечал на вопросы о том, возникла проблема недавно или существовала с раннего времени, возрастала тревога резко или постепенно, был инициатором лечения сам пациент или его близкие, готов ли пациент к альянсу с психотерапевтом для борьбы с симптомами или видит в психотерапевте спасителя. Утвердительные ответы на первую часть каждого вопроса свидетельствуют о симптоматических проблемах, а на вторую – о проблемах характера. В случае симптоматических проблем выявлялись неадекватные пути решения всплывших в настоящем инфантильных конфликтов и намечались новые пути, предполагался благоприятный прогноз лечения. При проблемах характера осуществляется более длительная терапия, прогноз более сдержан.

В настоящее время постановка психодинамического диагноза предполагает выявление уровня развития личности (психотический, пограничный, невротический) и типа организации личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно-компульсивный, психопатический, диссоциативный). Истерический тип проявляется у людей с развитой интуицией и неустойчивыми эмоциями, склонных к тревоге, драматизации, напряжению и реактивности, чаще – у женщин гиперчувствительных и социофильных. Характерно представление о себе как о маленьком, недоразвитом существе, которому грозит опасность. Данный тип формируется в связи с ошибками в воспитании родителей, включающем нарциссические и соблазняющие послания. Используются защитные механизмы репрессии, сексуализации, регрессии, диссоциации, отреагирования. Параноидный тип отличает людей подозрительных и недоброжелательных, мрачных, раздражительных, с отсутствием чувства юмора, склонных к образованию сверхценных идей, подверженных чувствам страха, вины, зависти, стыда. Формируется этот тип в семейной системе угроз, унижений, одержимо-тревожных посланий родителей. Самосознание уязвимое, разрушительное, самоуважение хрупкое. Используются защитные механизмы проекции, проективной идентификации, реактивных образований. Депрессивный тип проявляется у людей со сниженной энергетикой, склонных к печали, имеющих вегетативные нарушения (питание, сон, саморегуляция), испытывающих чувство вины, переживших внешнюю или внутреннюю утрату. Ошибки в воспитании, провоцирующие формирование данного типа – родительская депрессия, критицизм, непонимание, эмоциональное или физическое насилие. Самосознание характеризуется глубинным переживанием вины, ранимости, собственного несовершенства. Отличительные защитные механизмы – интроекция, обращение против себя, идеализация. Маниакальный тип проявляется у людей подвижных, энергичных, работоспособных, с высокой социальностью, возбудимых, мобильных, общительных, фиксированных на оральной стадии. Особенности воспитания близки к тем, что провоцируют депрессивный тип. Самосознание характеризуется боязнью привязанности, стремлением нравиться окружающим, страхом дезинтеграции своего «Я». Используются защитные механизмы отрицания (игнорирования тревожащих событий), отреагирования в форме бегства, обесценивания. Шизоидный тип отличается базальной тревогой по поводу безопасности, избеганием эмоционально насыщенных и интимных контактов, склонностью к уходу в мир воображения и символизму, игнорированию социальных норм, жизненной позицией «наблюдателя», проявляется у людей гиперсензитивных, фиксированных на проблемах оральной стадии. Ошибки в воспитании, способствующие возникновению данного типа – сосуществование депривации и вторжения, противоречивая и дезориентирующая коммуникация «двойного зажима» (сочетание требований выполнять что-либо и одновременного запрета на эти действия, а также запрет на обсуждение и рефлексию противоречивости требований). Особенности самосознания – оппозиционность, болезненное одиночество, стремление к самовыражению, самокритичность, поиск внутренних подтверждений собственной оригинальности и уникальности. Характерные психологические защиты – изоляция, расщепление Эго, проекция, идеализация, обесценивание. Нарциссический тип проявляется у людей, переоценивающих свои достоинства, осуждающих других при зависимости от их мнений, испытывающих глубинные чувства нелюбимости и обманутости, с эксгибионистским стилем поведения, внутренне отчужденных и эмоционально недоступных, склонных к стыду и зависти. Детско-родительские отношения в детстве характеризовались паттерном «использовать и быть использованным». Самосознание отличается чувством стыда, зависти, внутренней пустоты или неуравновешенности, чувством неполноценности или компенсаторного самоутверждения и собственного достоинства, тщеславия, превосходства. Свойственны защитные механизмы идеализации, обесценивания, перфекционизма. Мазохистический тип проявляется у людей, добровольно страдающих, ориентированных на самоповреждение и самообесценивание, испытывающих скрытое желание мучить других своими незаслуженными страданиями, а также печаль и чувство вины. У мужчин имеется предрасположенность к садистическому варианту, у женщин – к мазохистскому. Ошибки в воспитании, способствующие появлению отмеченных качеств – нерадивость в воспитании ребенка или жестокое обращение с ним при редких выражениях сочувствия в случае страдания ребенка. Особенности самосознания – как у депрессивного типа, но без чувства обделенности. Типичные защитные механизмы – интроекция, обращение против себя, идеализация, отреагирование вовне, провокация («Я уже страдаю, воздержитесь от дополнительного наказания»), эксгибиционизм «(«Обратите внимание, мне больно»), избегание чувства вины («Смотрите, что вы заставили меня сделать»), морализация. Обсессивно-компульсивный тип отличается методичностью, дисциплинированностью, скупостью, упрямством, склонностью к сдерживанию и утаиванию, перфекционизмом, ритуализацией поведения. Характерна фиксация на анальной стадии. Гнев у таких людей находится в состоянии под контролем и борется со страхом быть осужденным, наказанным, проявляется также чувство стыда. В семейной истории прослеживается чрезмерный контроль родителей или недостаток контроля, а также отмечается формализм отношений и их ритуализация. Самосознание характеризуется наличием нравственных принципов, выраженных в терминах контроля; проявляется беспокойство в моменты выбора, самокритичность. Обсессивный вариант типа склонен к саморегуляции за счет «думания», компульсивный – за счет «делания». Защитные механизмы при обсессивной симптоматике – изоляция, при компульсивной – уничтожение сделанного; для обеих групп характерны реактивные образования, смещение аффекта. Психопатический тип характеризуется потребностью ощущать собственное влияние на других, манипулировать ими, подняться над ними; проявляется у людей агрессивных, с высоким уровнем притязаний. Ошибки в воспитании, провоцирующие становление типа – нестабильность требований, потворство, непонимание, эксплуатация, жестокость. Самосознание отличается выраженным стремлением избежать переживания слабости и зависти. Характерные защитные механизмы – проективной идентификации, диссоциации, отыгрывания вовне, контроля. Диссоциативный тип отличает склонность к диссоциации частей собственного «Я», формированию «множественной личности, социофилия, креативность. Самосознание пропитано парализующими страхами и самообвинительными когнитивными структурами. Особенности воспитания, способствующие диссоциации частей «Я», – детские психотравмы, не облегченные помощью в эмоциональной переработке. Защитный механизм – диссоциация.