5. Основные этапы и факторы психодинамического воздействия.

На начальном этапе психотерапии психотерапевт сводит к минимуму свою вербальную активность и выслушивает пациента. В процессе слушания психотерапевт анализирует свободные ассоциации пациента, способы выражения мыслей и чувств, защитные механизмы, препятствующие их свободному выражению. Отмечаются все невербальные признаки инконгруэнтности – несовпадения смысла и манеры выражения информации. Все слова пациента терапевт воспринимает с пониманием, без осуждения и критики. Терапевт не должен сообщать пациенту какой-либо информации о себе, создавая психологическое пространство белого экрана», на который пациент может проецировать собственные представления. Осуществляется работа с явлениями трансфера и сопротивления. Основные задачи пациента на начальном этапе: установление рабочего альянса с психотерапевтом, развитие навыков свободного ассоциирования, прочувствование атмосферы безопасности, принятие разочарования начальной фазы, достижение первоначального понимания трансфера, защиты и сопротивления.

На срединном этапе психодинамической терапии на первый план выходит работа с сопротивлением пациента (нежеланием обращаться к травмирующим воспоминаниям, конфликтам) и с трансфером (переносом эмоциональных реакций на психотерапевта). Схема работы с сопротивлением состоит в следующем: распознавание сопротивления пациентом, демонстрация сопротивления путем конфронтации («Вам, кажется, трудно говорить на эту тему»), прояснение сопротивления («Почему Вы боитесь или не хотите говорить об этом?»). Далее методом интерпретации выясняется история травмирующего переживания и осуществляется его проработка (прослеживание влияния уже осознанного конфликта на различные жизненные события). Признаками возникновения трансфера являются неадекватность возникающих эмоций пациента актуальной ситуации, повторение прошлых переживаний и конфликтов, проявления регрессии, смещение чувств со значимого лица из прошлого на психотерапевта. Процесс работы с трансфером осуществляется примерно по той же схеме, что и с сопротивлением: трансфер демонстрируется («Судя по Вашему тону, я вызываю у Вас какое-то сильное чувство, возможно, раздражение, почему?»). Затем психотерапевт старается прояснить ситуацию, выявляя причины трансферентной реакции. Например: «Мне кажется, Вы злитесь на меня, потому что я не поддержал Ваше мнение по поводу неправильного поведения Вашего начальника. Это напоминает тот факт, что Вы испытывали в детстве раздражение на отца, когда он не поддерживал Вас. Может быть, сейчас происходит что-то подобное? Возможно, поддержка вне зависимости от Вашей правоты является для Вас признаком любви к Вам». В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, близкие к проявляющимся по отношению к психотерапевту. Контртрансфер – эмоциональная реакция психоаналитика на пациента выступает важным инструментом его работы. Контртрансфер применяется для формулировки и представления интерпретаций. Эмоциональные реакции психотерапевта являются действенным средством проникновения в бессознательное пациента. На срединном этапе психотерапии осуществляется также интерпретация сновидений и раскрытие их символического значения.

В завершающий‘этап психодинамическая терапия входит, когда не поступает нового материала и не отмечается новых сопротивлений пациента. Он осознал свои проблемы, механизмы сопротивления и защиты, овладел своими трансферентными реакциями. Иногда прямо или косвенно (в виде фантазий, гипотетических обсуждений) вопрос о завершении психотерапевтического курса ставит сам пациент. Терапевт должен обозначить свое видение ситуации как вступающей в завершающую фазу. Главные задачи пациента на завершающем этапе: переживание и овладение чувствами разлуки и утраты, окончательная проработка трансфера, начало самоанализа (оценка достигнутых изменений). Цели терапии лишь частично совпадают с жизненными целями пациента, это следует учитывать при оценке итогов терапии. Успешность терапии означает не полную реализацию всех надежд и желаний клиента, а достижение им качественно более высокого уровня функционирования понимания особенностей собственной личности, предрасполагающих к внутренним конфликтам, принятия этих особенностей и овладения ими.