3. Основные правила психодинамической терапии.

В психодинамической терапии пациента знакомят со следующими правилами создания аналитической ситуации, которые реализуются пациентом и психотерапевтом:

1. Пациента просят говорить все, что он думает и чувствует, ничего не выбирая и ничего не опуская из того, что приходит в голову, даже если ему кажется, что сообщать это неловко, неприятно, неуместно или смешно. Это правило реализует принцип ценности распознавания и вербализации психических содержаний (мыслей, желаний, образов, чувств).

2. Пациент должен слушать самого себя, пытаясь придать сказанному смысл и сотрудничать в этом с психотерапевтом. Реализуется принцип избегания непродуманной деятельности, основанной на одном желании. Акцент сдвигается от слепого повторения и отреагирования мыслей и чувств на сознательные воспоминания.

3. Соблюдаются единые организационные рамки проведения сеанса: в одно и то же время, в одном и том же месте пациент ложится на кушетку, а психотерапевт располагается сзади него, вне поля зрения пациента. Позиция пациента, лежа на кушетке, символически воспроизводит раннюю ситуацию «ребенок-родитель». Расположение вне поля зрения пациента позволяет психотерапевту скрывать реакции эмпатии и не комментировать их. Сессии проходят 4 раза в неделю.

4. Психотерапевт не вмешивается в процесс мышления пациента, слушает его, соблюдая нейтральную позицию, лишь старается поддерживать «свободно парящее внимание» (равномерно распределенное), иногда высказывает интерпретации свободных ассоциаций. Слушание предполагает «парение» в размышлениях пациента и временную идентификацию с его аффектами и мыслями.

5. Психотерапевт следит за собственными ассоциациями, стимулируемыми словесной продукцией пациента, и вырабатывает предположения о том, что пациент пытается скрыть, выразить косвенно с помощью метафор или действий.

6. Правило нейтральности (абстинентности) пациента предполагает, что на время лечения он должен продлить задержку удовлетворения инстинктивных желаний, чтобы быть в состоянии говорить о них во время лечения, осознавать свои психические напряжения вместо того, чтобы уменьшать их с помощью непродуктивного удовлетворения или вытеснения. Правило руководствуется принципом оптимальности (поддержки оптимального уровня тревоги у пациента, оптимального дозирования интерпретаций и удовлетворений).

7. Правило постепенной интеграции вытесненного материала в целостную структуру личности. Предполагается неторопливость анализа, некоторая медлительность, снятие излишней драматизации, иногда – снятия бессознательного стремления пациента к травматичности изложения.

4. Техника психодинамической терапии.

Первый этап психодинамической терапии – диагностика уровня развития личности – производится путем первичного интервью. Первичное интервью может быть стандартизованным (т.е. пациенту задают заранее определенный круг вопросов, подразумевающих четкий, конкретный ответ) или полустандартизованным, не исключающим и свободное течение беседы. Схема первичного интервью включает следующие блоки вопросов: демографический (пол, возраст, национальность, образование, религиозные взгляды, место работы и должность, семейное положение, политические взгляды, оценка физического, социального и материального благополучия, ассоциативный или метафорический образ), сведения о членах семьи и других значимых лицах (тот же круг вопросов), блок личной истории (главные события в жизни в разные периоды развития), оценочный блок (как повлияли на развитие взаимоотношения с родителями, проблемы развития, пожелания собственным детям), заключительный блок (изменение отношений по ходу интервью, важные вопросы, которые не были заданы, оценка комфортности и других аспектов интервью – по желанию пациента). После опроса психотерапевт оценивает первое впечатление о пациенте и его изменение в ходе интервью, открытость пациента и возможность доверять полученной информации. Кроме того, психотерапевт выделяет главные текущие темы, области фиксаций и конфликтов, основные защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи, идентификации и контридентификации, потери, уровень самооценки пациента.

В психотерапевтическом процессе психолог стремится усилить саморегуляцию клиента для построения более реалистичного поведения, работа при этом ведется по двум направлениям: осознание (защитных механизмов, неосознаваемых способов поведения) и реалистическая интерпретация. Выделяют следующие типы интерпретации со стороны психотерапевта. Интерпретация содержания – раскрытие более глубокого смысла информации, сообщаемой пациентом, понимание которого подавляется в психике и вытесняется в сферу бессознательного (особый акцент на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства). Символические интерпретации предполагают перевод символических значений, проявляемых в снах, оговорках, ошибочных действиях. Интерпретация защит – анализ сопротивлений, механизмов и стратегий, которыми пользуется пациент для защиты от болезненных переживаний. Мутационная (изменчивая) интерпретация – подразумевает изменение Суперэго пациента. Трансферентная интерпретация – анализ переноса (трансфера). Реконструктивная интерпретация – сдвиг от единичных интерпретаций высказываний к более объемным реконструкциям. Интерпретации используются как гипотезы относительно психологических проблем и поведения пациента.

Позиция психоаналитика: нейтралитет, закрытость, выдерживание трансфера, наблюдательность, объективность (адекватная интерпретация). Компоненты психоаналитической терапии: поиск болезненного очага (используются наблюдение, техники анализа ассоциаций, изучение юмора, ошибочных действий – оговорок, описок и др.), вербализация болезненного очага (рассказ клиента о переживаниях и их источниках), переоценка значимости событий, снижение интенсивности травмирующих эмоций и новая эмоциональная окраска отношений, забывание и ликвидация очага болезненных переживаний. Используемые в психоанализе коррекционные процедуры: конфронтация с клиентом при выделении травмирующих событий, прояснение, интерпретация, проработка (преодоление сопротивления после инсайта). Элементы проработки – повторение интерпретаций, анализ сопротивлений, разрушение изоляции аффектов от переживаний и воспоминаний, расширение и углубление интерпретаций применительно к разным аспектам прошлой жизни, реконструкция прошлых событий в перспективу, преодоление торможения новых типов поведения.

Основные техники психодинамической терапии: метод свободных ассоциаций (клиент высказывает любые предположения о своих переживаниях, анализируется содержание высказываний, их последовательность, их блокировки), интерпретация сновидений (выявление их скрытого содержания), интерпретация скрытых для клиента аспектов переживания и поведения, защитных механизмов, анализ сопротивления (психологических защит, действующих там, где они уже не нужны), анализ трансфера и обнаружение подлинных основ переживания и поведения.