Тема 3.4. Экзистенциальная и клиент-центрированная психотерапия

Литература

1. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия. СПб.: Питер, 2007. С. 291-352.

2. Осипова А.А. Общая психокоррекция. М.: ТЦ «Сфера», 2000. С. 60-67.

1. Теоретические основы экзистенциальной психотерапии (л. Бисвангер, м. Босс, р. Мэй, р. Лэнг, Дж. Бьюдженталь, в. Франкл, и. Ялом)

Экзистенциальная психотерапия направлена на помощь пациентам в отстаивании и утверждении своего собственного, уникального модуса существования, несмотря на ограничения, которые накладывает жизнь, и в пределах этих ограничений.

Один из создателей и лидеров экзистенциальной философии – немецкий философ Мартин Хайдеггер, описал экзистенциальный процесс самоотчуждения человека, потери собственной подлинности (аутентичности), растворения в «публичном» мире и повседневности. Подлинным, по мнению Хайдеггера, является существование, свободно выбирающее себя независимо от влияний внешнего мира, творящее смысл бытия в мире. Французский философ и писатель Жан Поль Сартр основным критерием нравственности считал аутентичность – подлинность сознания и поведения человека, их соответствие его реальным потребностям и мотивам. «Категорический императив» Сартра гласит: пользуясь свободой, будь самим собой.

Швейцарский психиатр Людвиг Бисвангер в 30-х г.г. ХХ в. предложил психотерапевтическую концепцию экзистенциального анализа. Причиной душевных расстройств, по Бисвангеру, выступает потеря восприятия динамики собственного существования, «неподлинность» (неаутентичность), утрата ощущения целостности существования. Так, недостижимые идеалы ведут к неврозу и отрыву от реальности, ощущению собственной беспомощности и ничтожности. Л. Бисвангер описывает несколько способов (модусов) существования. При одномерном способе существования (сингулярный модус) человек живет только для себя. Дуалистический способ существования (дуальный модус) может быть достигнут двумя людьми, любящими друг друга. Плюралистический способ существования (множественный модус) означает формальные отношения с людьми, конкуренцию и борьбу. Анонимный способ существования (анонимный модус) описывает человека, затерявшегося в толпе. Модус «существования в заботе» предполагает инструментальную полезность людей и предметов, их контроль и эксплуатацию. Этому модусу противостоит модус экзистенции, предполагающий соотнесение не с каким-либо конечным и частным, инструментально используемым объектом реальности, а с тотальностью бытия. В пространстве заботы человек соотносится со всем как с совокупностью сил, препятствий, приобретений, потерь, власти, подчинения. Такое противостояние отсутствует в «любовном бытии друг с другом». В заботе экзистенция является стремлением к смерти, в любви временность растворяется в вечности. Стагнации личности противостоит непрерывность становления и самореализации. Целью психотерапии является содействие индивиду в познании своих возможностей, критерием эффективности психотерапии выступает восстановление способности к саморазвитию.

Теоретические разработки Л. Бисвангера нашли конкретное воплощение в психотерапевтической системе швейцарского психиатра Медарда Босса. Босс ориентировал свою психотерапию на помощь пациенту в преодолении запретов и выборе соответствующего ему способа существования, преодоление предвзятых понятий и субъективных интерпретаций, заслоняющих бытие от человека. Фундаментальным принципом психотерапии, по Боссу, должна быть полная открытость пациента психотерапевтическому процессу, спонтанность. Необходимо преодолеть жесткую заданность реагирования и ограниченность видения мира. Пациент должен снова стать ребенком, высвободить потенции, которые впоследствии были задавлены жесткими семейными и социальными ограничениями, и шаг за шагом пройти в психотерапевтическом процессе путь к зрелости. Психотерапевт должен заменить родительский авторитет, помочь пациенту освободиться от прежних абсолютизированных ограничительных норм.

Шотландский психиатр Рональд Лейнг сформулировал программу перестройки психиатрии в экзистенциальном контексте, организовал терапевтическую коммуну Кингсли Холл. Психическое заболевание, по Лейнгу, постижимо только в экзистенциальном измерении. Исследование патологических проявлений личности подразумевает исследование того, чем является для пациента мир и каков способ его бытия в мире. Главным условием «онтологической безопасности» личности Лейнг считает способность быть автономной индивидуальностью, которая предполагает самоидентичность и способность вступать в общение с другими. «Онтологическая небезопасность» ощущается как непрерывное наличие угрозы собственному существованию в качестве личности, как тревога. Неуверенность в собственной идентичности вызывает страх быть поглощенным другим в общении, в результате чего человек стремится к изоляции, избегая растворения, деперсонализации. Все группы действуют на своих членов через «системы фантазии», приписывая индивидам определенный опыт, не позволяя им отклоняться от социальных ожиданий. Если человек пытается вырваться из уз «системы фантазий», традиционная психиатрия (против которой выступает Лейнг) пытается вернуть «больного», «сумасшедшего» в рамки требований социальной системы. Основным шизофреногенным фактором, по мнению Лейнга, является постоянное и повторяющееся влияние «двойной связи», когда выдвигаются взаимоисключающие требования с одновременным запретом выхода из данной ситуации. Терапевтическим средством становится доведение конфликта до сознания, раскрытие сознательного или бессознательного обмана со стороны других. Лейнг (один из создателей антипсихиатрии) отвергает понятие психической патологии, рассматривая психическую дисфункцию как этап на пути к естественному исцелению. Психотерапевт помогает пациенту в путешествии по внутреннему пространству и в экзистенциальном возрождении. Парадокс экзистенциальной психотерапии Лейнга в том, что психически нормальных, социализованных людей он считает деперсонализированными и экзистенциально больными, а больных – теми, кто начал выздоравливать (в экзистенциальном контексте).

В 1963 г. Джеймс Бьюдженталь создал свою жизнеизменяюшую психотерапию,

помогающую пациенту проанализировать, как он отвечает на экзистенциальные вопросы жизни, и попытаться пересмотреть некоторые из ответов так, чтобы сделать его жизнь более аутентичной и, следовательно, более реализованной. Основные средства этого – осознавание своей неверной жизненной философии, своего внутреннего мира (субъективности). Это осознавание сопровождается переживаниями, появлением открытости по отношению к своим эмоциям, умения их выражать. Отличительным признаком жизнеизменяющей психотерапии является постановка во главу угла работы с сопротивлением по отношению к пересмотру информации, полученной из значимых для человека источников, но ограничивающей свободу и творчество человека, задающей навязанные цели и смыслы. В основе всех предлагаемых Бьюдженталем техник лежит параллелирование (согласование психотерапевтом слов, фраз, манеры выражения мысли с теми, что демонстрирует пациент) .Параллелирование бывает разных видов, в частности, тематическое (по содержанию, теме беседы), параллелирование чувств, обращенное не к словам, а к чувствам и эмоциям клиента, параллелирование рамок (масштаба рассмотрения проблемы: в целом или в деталях, в связи с другими проблемами), параллелирование локуса внимания (сосредоточенность на определенных людях, проблемах, взаимоотношениях).Большое место в теории и практике Бьюдженталя уделяется работе с сопротивлением клиента. По мнению Бьюдженталя, сопротивление – это импульсивное действие, направленное на защиту привычной идентичности и знакомого мира от того, что воспринимается как угроза. Психотерапевт указывает клиенту на факт сопротивления, объясняет его неслучайность, разъясняет альтернативы, помогает осознать пациенту смысл сопротивления для него. Постепенно пациент осознаёт сопротивление как часть себя, своего внутреннего мира.

Американский психолог Ролло Мэй разработал один из подходов к экзистенциальной психотерапии. Мэй считает, что причиной неврозов выступают не проблемы прошлого пациента (фиксации либидо, нарушенные объектные отношения и т.д.), а те проблемы, которые он не может решить в настоящий момент. Актуальные проблемы ведут к потере спонтанности, нацеленности в будущее, творческих способностей. В норме для человека характерен разрыв между наличным и желаемым состоянием (во внешнем мире, в совместном мире, во внутреннем мире), создающий творческое напряжение. В человеческой жизни неизбежно присутствует тревога. Нормальная тревога соответствует серьезности объективной угрозы, не приводит к подавлению личности, позволяет идентифицировать угрожающие факторы и противостоять им. Невротическая тревога неадекватна объективной угрозе, подавляет и разрушает личность, создает уязвимость по отношению к угрозе. Психотерапевт помогает пациенту избавиться от невротических страхов через осознание «базисной тревоги», которое используется для интеграции «Я». Мей проводит также различие между нормальной и невротической виной: первая призывает к совести и этике поведения, вторая проистекает из воображаемых проступков по отношению к другим людям, родительским приказам, социальным правилам. Другой формой вины является экзистенциальная, или онтологическая, вина, связанная с понятием личной ответственности и выступающая в трех формах: 1. вина по поводу причинения вреда самому себе, 2. по поводу причинения вреда близким или друзьям, 3. по поводу разобщения с природой. Экзистенциальная вина не является невротической, она способствует сопереживанию, примирению с окружающим, развитию творческого потенциала, но при этом она обладает также потенциалом для превращения в невротическую вину. Нормальными условиями человеческого существования выступают: центрированность (видение себя независимым центром окружающего), самоутверждение (самореализация в выборе), соучастие другим, осознание своих желаний и потребностей, тревога, открывающая человеку возможность небытия, любовь (творческая витальность), воля (идентичность себе). Цель психотерапии – выявление «базисной» интенциальной структуры пациента, которую необходимо довести до его сознания и перестроить. Процесс психотерапии ориентирован на воссоединение желания, воли и решения, когда человек приобретает способность изменять свои жизненные цели, установки и нести за них ответственность.

Идея пересоздания жизненных смыслов развивается в логотерапии австрийского психолога и психиатра Виктора Франкла. Потеря смысла существования, по Франклу, является неврозом. Он различал две стадии бессмысленности – экзистенциальный вакуум, или экзистенциальная фрустрация, (переживание скуки, апатии, пустоты, цинизм) и экзистенциальный невроз (блокированная воля к смыслу, подчинение, конформизм). Влечения подталкивают человека изнутри, а смысл действует извне и создает стремление – свободу принимать или отвергать цель, ориентированную на будущее. Все уникальные смыслы делятся на три категории: 1. творчество, 2. получение опыта, 3. принятие страданий и обстоятельств, которые человек не может изменить. Смысл не изыскивается, но открывается. Человеку присуща самотрансценденция – стремление выйти за пределы самого себя, он живёт полноценнее всего, когда забывает себя и помогает другим, несет добро в мир. Логотерапия заключается в помощи обнаружения смысла, преодоления экзистенциального вакуума. Источники смысла, по Франклу, - работа, любовь, страдание (преодоление неблагоприятных ситуаций), прошлое (откуда человек черпает утешение), сверхсмысл (религия). В современном обществе люди утрачивают смысл жизни по ряду причин: разрушение традиционных ценностей; недостаток в окружении молодого человека людей, нашедших смысл жизни (не с кого брать пример), подавление людьми своей духовности, конформизм. Логотерапия пытается «столкнуть» клиентов с их жизненными задачами и переориентировать на решение этих задач. Она включает в себя обучение клиентов взятию на себя ответственности, а также попытки разблокировать стремление клиентов к смыслу. Логотерапевт стремится помочь клиентам преобразовать имеющийся у них бессознательный потенциал в сознательный акт, а затем дать возможность сформироваться бессознательной привычке. Логотерапевт – воспитатель ответственности. Стадии логотерапии: диагносцирование состояния экзистенциального вакуума, углубление экзистенциального осознания (объяснение того, что недолговечность жизни придаёт ей смысл, предложение максим, использование сравнений), фокусирование на поисках смысла (осознание важности принятия ответственности за нахождение смысла; постановка вопросов о смысле, увеличение числа источников смысла).

Представителем современного этапа развития экзистенциального направления психотерапии является американский психотерапевт Ирвин Ялом. Экзистенциальными проблемами человека он считает смерть, свободу, изоляцию и бессмысленность жизни. Наряду с известными механизмами психологической защиты (проекция, отрицание, регрессия и др.) Ялом выделяет специфические механизмы защиты для каждого из четырех экзистенциальных беспокойств. Первый интрапсихический экзистенциальный конфликт есть обострение противоречия между осознанием неизбежности смерти и желанием жить; в этот период человек должен примириться с неизбежностью смерти. При разрешении данного конфликта используются два защитных механизма: вера в свою особенность, собственное бессмертие и неприкосновенность, вера в спасителя, который в последний момент придет на помощь. Второй экзистенциальный конфликт – между стремлением к обретению основы и структуры и свободой, отсутствием опоры. Механизмы защиты от тревоги, связанной со свободой: компульсивность (навязчивость), перенос ответственности на других, отрицание ответственности через изображение себя невинной жертвой, уклонение от автономного поведения, патологическое изъявление желаний. Экзистенциальная изоляция, свойственная каждому человеку, предполагает ощущение одиночества в мире, непреодолимой пропасти между «Я» и другими. Третий экзистенциальный конфликт возникает между осознанием изоляции и желанием устанавливать контакты, искать защиту, быть частью большого целого. Механизмы защиты от тревоги, связанной с изоляцией: поиск одобрения окружающих, слияние с другим индивидом или группой, компульсивная сексуальность с частой сменой партнеров. Четвертый экзистенциальный конфликт – между потребностью людей в смысле и безразличным миром, в котором нет никакого смысла. Механизмы психологической защиты от бессмысленности: компульсивная деятельность (накопление денег, получение максимального удовольствия, абсолютной власти, полного признания, высшего статуса), наполнение и структурирование времени (хобби, споры, ссоры, общественная и политическая деятельность), отрицание источников смысла других людей (любовь, альтруизм, религиозное служение). Главная цель экзистенциальной психотерапии – помочь клиентам научиться переживать своё существование как реальное. Психотерапевт помогает клиентам понимать их внутренние конфликты с учётом наличия экзистенциальных проблем; идентифицировать неадекватные защитные механизмы и осознать отрицательные последствия их действия;

ослаблять не только экзистенциальную, но и любую другую тревогу.