Ритми не до дефібриляції (Безпульсова електрична активність та асистолія)‏

Електрична активність без пульсу (РЕА) –електрична активність серця, яка не супроводжується визначенням пульсу. У цих пацієнтів часто ще можуть мати місце механічні скорочення серцевого м’язу, але вони занадто слабкі, щоб зявилося пульсове скорочення  чи АТ.  На моніторі фіксується елетричний ритм але пульс не визначається. Ритм може бути синусовим, передсердним, атріовентрикулярним або шлуночковим. Клінічними проявами даного стану є  чотири «Г» та чотири «Т».

Чотири «Г»:

1.          Гіпоксія

2.          Гіповолемія

3.          Гіпо-гіперкаліємія,гіпокальціємія, ацидоз

4.          Гіпотермія

 

 

Чотири «Т»:

1.          Тугий (напружений) пневмоторакс

2.          Тампонада серця

3.          Токсичне передозування

4.          Тромбоемболія (легенева або коронарна)

 

Гіпоксія. Лікар спочатку і впродовж усіх стадій реанімаційних заходів повинен здійснювати   моніторний нагляд за адекватністю ШВЛ 100% киснем через наявні протектори дихальних шляхів, особливо після проведення інтубації трахеї, оцінючи при цьому забарвлення шкірних покровів, капілярне наповнення, сатурацію крові, капнографію і т. д. 

Гіповолемія. Частіше цей стан є наслідком масивної крововтрати, спричиненої травмами,   кровотечею з травного тракту, розривом аневризми аорти. Потрібно відновлювати дефіцит ОЦК, за показами використовуючи різні комбінації та дози кристалоїдних, колоїдних та сольових розчинів на тлі застосування мануальної та медикаментозної гемостатичної терапії.

Гіпо-гіперкаліємія, гіпокальціємія, ацидоз

Грубі електролітні порушення та інші метаболічні розлади зазвичай виявляються шляхом лабораторного обстеження, матеріал для яких можна взяти на догоспітальному етапі (глюкометрія, кров для біохімічних обстежень в т. ч. тропоніновий тест ). Тропоніновий тест (анализ на тропоніни) — це сучасний високочутливий лабораторний метод діагностики інфаркту міокарда (чутливість наближується до 100%).

Важливе діагностичне значення матиме  ЕКГ у 12 відведеннях. Водночас,  показами до емпіричної  корекції електролітних та метаболічних змін є, до прикладу,  гіперкаліємія, яка частіше виникає у  потопельників внаслідок гемолізу еритроцитів із виходом калію в судинне русло , гіпокальціємія  - при анамнестично підтвердженому  передозуванні блокаторів кальцієвих каналів.  У цих випадках показане внутрішньовенне введення хлориду кальцію.

Гіпотермія. Потопельники та особи, виявлені в зоні  зі зниженою температурою зовнішнього середовища  становлять основну категорію потерпілих , що перебувають у подібному стані.  Допомога їм полягає у переливанні підігрітих інфузійних середників ( в сучасних каретах ЕМД такі розчини зберігаються у термостатах), а також застосування фізичних методів зігрівання: термопокривал, фольги, розтирання тіла тощо.

Тугий (напружений пневмоторакс). Нерідко первинною причиною безпульсової електричної активності може бути  напружений пневмоторакс травматичного та нетравматичного генезу.  Елементами первинного локального обстеження із виходом на клінічний  діагноз  є  констатація асиметрії грудної клітки під час ШВЛ,  положення трахеї-зміщення її в здорову сторону, вторинного – наявність змін при перкусії та аускультації на тлі штучної вентиляції. . При діагностичному підтвердженні напруженого пневмотораксу необхідно виконати плевральну пункцію. ЇЇ Мета – перевести  клапанний (напружений) пневмоторакс  у відкритий. Цю маніпуляцію лікар ЕМД може здійснити шляхом виконання пункції у другому між ребер’ї по середньоключичній лінії  за допомогою голки Дюфо по верхньому  краю ребра, вводячи її в плевральну порожнину, надягаючи  на неї та фіксуючи палець з гумової рукавички, верхівку якої розрізають,  Тотальний пневмоторакс є показами до дренування плевральної порожнини, що вимагає від лікаря бригади  теоретичної підготоввки та практичних навичок.

Локалізація пункції при наявності напруженого гемотораксу VI-VII міжребер’я, частіше по середньолопатковій лінії.

Тампонада. Достатньо складний  стан для його розпізнавання, оскільки  типові симптоми, як то наповнення шийних вен та гіпотонію важко оцінити під час зупинки  кровообігу. Причинами виникнення  тампонади  може бути розшарування аневризми аорти,  травма грудної клітки з ушкодженням міокарда, вінцевих та перикардіальних судин, що спричиняє масивну внутріперикардіальну кровотечу і ін.. Лікувальна тактика  на дошпитальному етапі  при підтвердженому діагнозі  - пункція перикардіальної сумки.

Токсичне передозування. Випадкове або навмисне вживання токсичної речовини чи медикамента при відсутності характерного анамнезу  в основному визначається  лише за допомогою проведених лабораторних обстежень, як правило, в умовах стаціонару.  Догоспітальний варіант медичної допомоги у більшості випадків є симптоматичним. Водночас, подеколи, наявність анамнестичних та специфічних діагностично-клінічних  проявів захворювання дає підстави застосувати антидотну терапію. Скажімо,  передозування опіатами у наркозалежної особи, яка перебуває в стані клінічної смерті  можна підтвердити наявністю на  шкірі слідів інєкцій (так звані «доріжки»,  «шахти»).  У цьому випадку в якості антидота слід ввести розчин налорфіну (налоксону).

Тромбоемболія (легенева або коронарна). Тромбоемболія легеневої артерії- найбільш часта причина судинних катастроф, що займає  третє місце після інфаркту та інсульту. Найбільш грізною, гострою з блискавичним перебігом та   зупинкою дихання і серцевої діяльності є  надмасивна (стовбурова), а також масивна (емболія стовбура та головних віток легеневої артерії) ТЕЛА. Відновлення кровообігу у цих  випадках зазвичай здійснюється стандартним комплексом СЛМР. Компресія грудної клітки може виявитися ефективною навіть при надмасивній ТЕЛА, оскільки сприяє фрагментації  тромбембола і зміщенню  його в дистальні відділи легеневого артеріального русла.  Медикаментозне   лікування в першу чергу полягає у введенні тромболітиків, які повинні бути в арсеналі бригади ЕМД (стрептокіназа, урокіназа, актилізе чи ін).

Тромбоемболія коронарна. Формування тромбу в порожнині лівого шлуночка – достатньо часте ускладнення інфаркту міокарда, яке являється одночасно фактором ризику емболії периферичної артерії. Ймовірність утворення та клінічні прояви внутрішлуночкового тромбу із зупинкою кровообігу в значній мірі залежить від локалізації інфаркту міокарда.

Як і у випадку з легеневою тромбоемболією, визначальною тактикою медикаментозної терапії на тлі СЛМР є тромболітична терапія.

 

 

Шляхи введення ліків під час СЛМР.

 

Відомо, що в більшості випадків при виявленні бригадою ЕМД пацієнта , надто який знаходиться у важкому стані, своєчасна та кваліфікована медикаментозна підтримка може відігравати домінуючу роль у подашому покращенні його загального  стану, а нерідко, має доленосне значення. Впродовж багатьох років і по сьогодні  найпоширенішим шляхом надходження ліків є внутрішньовенний.  Впродовж останніх десятиліть широкого застосування набули катетери для пункції та катетеризації периферичних вен різних  розмірів, залежно від  віку пацієнта  та калібру його вен.  Нерідко клінічна ситуація змушує провести катетеризацію ще однієї вени.

 

Вміння фельдшера, особливо в екстремальних умовах ,  професійно та швидко здійснити цю маніпуляцію, без перебільшення,  є справжньою окрасою з набору його технічних навичок. Звичайно, такими рисами має бути наділений і лікар, в тому числі  й теоретичною підготовкою та практичним досвідом проведення катетеризації центральних вен: підключичної, яремної, стегнової.

Водночас, на сьогоднішній день існують декілька альтернативних методів введення ліків хворим (потерпілим), що є   особливо актуальним  під час виконання СЛМР.

1.     Внутрішньокісткове введення набуло широкого приміненя на початку XXI століття. Частіше використовується у педіатричній практиці, особливо у новонароджених дітей та дітей грудного віку, а також при відсутності вираженої периферичної венозної сітки.Технічно простий і високоефективний засіб доставлення медикаментів до організму пацієнта здійснюється за допомогою «бонінєктора».  Ліки, введені у кістково-мозковий канал, досягають неохідної концентрації в плазмі, що й при їх  внутрушньовенній інєкції. Недоліком даної методики є недостатній обєм необхідної інфузійної терапії.Окрім того, дана методика дозволяє аспірувати кісковий мозок для дослідження газометрії венозної  крові, визначення рівня глюкози,  електролітів та концентрації гемоглобіну. У дорослих оптимальна локалізація   для доступу до кістково-мозкового каналу- проксимальний кінець великогомілкової кістки (2см нижче від  виростків  по передньо- середній поверхні) та дистальний кінець великогомілкової кістки  (2см виже від присереньої кісточки).  На жаль, на Україні цей спосіб використовується рідко, оскільки бонінєктор є одноразовим  а відтак дещо  дороговартністним засобом.