Набір для конікотомії карети емд Зупинка кровообігу та дихання. Серцево-легенево мозкова реанімація в світлі сучасних клінічних протоколів.

 

 

Наше сьогодення характеризується невпинним   зростанням  кількості нещасних випадків, катастроф, стихійних та екологічних бід,  гострих захворювань, що супроводжуються розвитком важких патологічних станів та нерідко закінчуються смертю. Особливо вражаючими з року в рік є зростаючі показники догоспітальної летальності, які, зокрема,  свідчать про те,  що майже 80% смертей відбувається поза межами стаціонару і  тенденції до їх зниження, на жаль, не спостерігається.  Зокрема, кожного дня на дорогах  України гине більше десятка людей і  не важко порахувати, у скільки тисяч смертей ця трагедія виливається щорічно.    Це спонукає медичну спільноту до пошуків нових, прогресивних розробок та способів проведення реанімаційних заходів на всіх рівнях надання медичної допомоги,  в тому числі розробки  сучасних алгоритмів  на основі клінічних протоколів з медицини невідкладних станів. Значна роль у вирішенні цих проблемних питань належить Європейській раді реанімації, яка  з року в рік  пропонує і постійно оновлює свої рекомендації щодо кваліфікованих а, від так, ефективних  методик виконання серцево-легенево-мозкової реанімації, останні з яких датовані 2012 роком.

Особливої актуальності вони набувають в практиці лікаря ЕМД,  якому, в силу своїх функціональних обовязків, найчастіше доводиться мати справу з, так званою, необгрунтованою раптовою смертю, що настає внаслідок нещасних випадків (травми,  утоплення, отруєння, ураження електричним струмом і ін.), серцевих нападів. В їх основі лежать потенційно зворотні зміни за умови своєчасного надання невідкладної допомоги,  в першу чергу саме силами служби ЕМД. Водночас, успішна реанімаця в значній мірі  залежить від того, чи потерпілому була надана  вчасна домедична допомога і чи вона надавалась до приїзду бригади ЕМД взагалі.  Тому, нерідко медикам доводиться на місці події на жаль, константувати у пацієнта стан соціальної  або  біологічніої смерті. Додає складності в роботі бригади ЕМД і той чинник, що реанімаційні міроприємства, як правило,  їм доводиться проводитити в  екстремальних умовах  із надзвичайно обмеженими часовими рамками.

У липні 2012 року був був прийнятий Закон про екстрену медичну допомогу, який вступив у дію з 01.01.2013 року. Його пріоритетними  завданням є надання своєчасної, якісної невідкладної медичної допомоги населенню, в тому числі  тій категорії, яка потребує негайних реанімаційних заходів. В Законі також передбачене навчання категорії  працівників,  які найбільш тісно повязані з  населенням: (органів внутрішніх справ, надзвичайних ситуацій,  водіїв, провідників вагонів і т.д.). Подеколи, в силу виконання своїх службових обовязків, саме вони першими зустрічаються з випадками, коли  постраждалій особі необхідно провести прості та водночас ефективні реанімаційні заходи, здатні врятувати йому життя. 

В  одному з базових положень Маніфесту Європейської Асоціації Екстреної медичної допомоги чітко прописано, що екстрена медична допомога за найвищими стандартами має бути доступною для кожної людини за необхідністю будь -де та будь -коли. Це вимагає відповідної системи заходів з медичної допомоги для всіх людей, чиє життя раптово опинилося під загрозою, концепції надання догоспітальної, госпітальної та міжгоспітальної екстреної медичної допомоги. Вчасно та добре організована медична  допомога на всіх її рівнях знижує летальність, тривалість, важкість раптових захворювань та травм, зменшує страждання пацієнтів

           

                                              Поняття про термінальні стани.

Термінальний стан – остання стадія життя, в якій виокремлюють наступні  етапи вмирання організму: передагонію, термінальну паузу, агонію та клінічну смерть і коли внаслідок дії різноманітних патологічних процесів відбувається різке пригнічення збалансованої  дяльності життєвих функцій органів і систем, що підтримують гомеостаз.

Передагонія– початковий етап вмирання організму, який характеризується різким пригнічення функцій центральної нервової системи, дихання та кровообігу з  ймовірним розвитком коми. Характерними проявами передагонії є артеріальна гіпотензія, (зниження систолічного АТ менше 60 мм. рт. ст.),  частий  пульс слабкого наповнення і напруження, неадекватне поверхневе дихання, блідість та ціанотичність шкірних покровів. Цей стан може тривати від декількох годин  до декількох діб.

Термінальна пауза-перехідний період між  передагонією та агонією, який проявляється  різким прискоренням дихання з його подальшою зупинкою, зниженням АТ до нуля та  тимчасовим згасанням функції кори головного мозку. Термінальна пауза буває не завжди, здебільшого її спостерігають у разі гострої масивної крововтрати.

  Агонія – короткотривалий (декілька хвилин) період,  який характеризується активацією ретикулярної формації і вегетативних центрів довгастого мозку (напруження захисно-компенсаторних механізмів, які втратили свою доцільність). Агонія є останнім етапом життя організму, що помирає  і клінічно проявляється глибокими  рідкими неефективними дихальними рухами, нетривалим підвищенням систолічного артеріального тиску до 90 мм. рт. ст., відновленням свідомості. При цьому АТ дуже швидко  знижується до 20 мм. рт. ст., і на тлі  наростання  гіпоксемії, гіпоксії та декомпенсованого метаболічного ацидозу настає клінічна смерть.

Клінічна смерть-перехідний патологічний стан організму, який прявляється відсутністю його зовнішніх ознаків життєдіяльності (функції ЦНС, дихання та кровообігу)  без настання у них  незворотніх змін, особливо в тканинах головного мозку.  Клінічна смерть, яка зазвичвй не перевищує 4-5 хвилин, є останньою ланкою термінального стану.

 

При ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може спіткати потерпілого несподівано, без попередніх проявів вмирання.

 

 

Важливим фактором, що впливає на ефективність реанімації при клінічній смерті, є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових температурах – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.

           

Поняття про соціальну та біологічну  смерть

 

У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям “соціальна(мозкова, громадянська) смерть.” Соціальна смерть-це проміжок часу, який починається з моменту загибелі клітин кори головного мозку і триває до тих пір, поки зберігається можливість відновлення дихання та кровообігу.

Причинами розвитку  даного стану можуть бути запізнілі, хоча й кваліфіковані реанімаційні заходи (так, діяльність серця здатна  до відновлення через десятки хвилин, а інших органів- навіть  через годину і більше), чи, навпаки, своєчасна, однак, некваліфікована реанімація (не забезпечення якісної ШВЛ,  класичні помилки під час компресії грудної клітки, неналежна або відсутня  електро та медикаментозна підтримка тощо). Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримується лише стимулюючою терапією), прогресивне пониження температури тіла, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід. Діагностичним інструментальним підтвердженням даного стану в стаціонарних умовах є відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення р-ну бемегріду, відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові.

 

Біологічна (справжня, кінцева, танатогенна) смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, насамперед в ЦНС, повернення до життя неможливе. Основними причинами біологічної смерті є неадекватні: легенева вентиляція,  транспорт кисню, робота серця, а також пошкодження центральної нервової системи (ЦНС).

  До ранніх ознак біологічної смерті відносяться: помутніння та висихання рогівки, симптом «котячого ока» (при надавлюванні на очне яблуко зіниця деформується і витягується поздовж).

  Пізні ознаки біологічної смерті: трупні плями та трупне закоченіння.

 

Слід вказати на декілька факторів, що впливають на, так званий, післяреанімаційний прогноз.  До життєво-важливих систем, виключення функціонування яких призводить до стрімкого розвитку  клінічної смерті, відносяться дихання, кровообіг і ЦНС. Шанси на врятування потерпілого напряму залежать від того, яка з них першою припиняє своє функціонування. Так, у випадку порушення функції дихання можливість відновлення серцевої діяльності є найвищою, при ураженні серця- нижчою, водночас, при цьому існує більша ймовірність відновлення функції ЦНС. При первинному  ураженні центрів головного мозку ймовірність відновлення серцевої  діяльності висока, а вищої нервової діяльності- низька. У такому випадку  розвиток соціальної смерті можливий навіть при своєчасній та кваліфіковано проведеній реанімації.

Водночас, існують абсолютні та відносні  протипокази до серцево-легеневої реанімації.  Так, абсолютними протипоказами до СЛМР є кваліфіковано підтверджений стан біологічної смерті. До відносних протипоказів належать потерпілі, що знаходяться в стані клінічної смерті і мають множинні травми, які несумісні з життям  (на етапі медичного сортування, надто з великою кількістю уражених) де, як правило, реанімаційні заходи не проводяться («чорна повязка»). Пріоритетними в цій ситуації залишаються потерпілі, яким своєчасна якісна реанімаційна медична допомога може призвести до відновлення серцевої діяльності та дихання без незворотніх змін в корі головного мозку («червона повязка»).   Також відносними протипоказами до СЛМР є стан соціальної смерті, а також хворі, що знаходяться в термінальній стадіїї невиліковних захворювань (онкологічні, гематологічні тощо), однак  у цих випадках подеколи на передній план виходять різноманітні деонтологічні, етичні  а той юридичні аспекти.

Повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів.

 

Реанімаційні заходи - комплекс невідкладних міроприємств, направлених на відновлення життєдіяльності організму та попередження незворотніх порушень його органів та систем.

Для  швидкої  якісної діагностики та ефективного своєчасного надання  дошпитальної допомоги потерпілим, які знаходяться в стані клінічної смерті , до  і після приїзду  бригади ЕМД у світових рятувально- медичних колах  існує так званий “ланцюг виживання.” Він складається із наступних ланок: швидке розпізнавання зупинки серця та виклик бригади ШМД – своєчасна  первинна СЛР – своєчасна дефібриляція – кваліфіковані реанімаційні заходи бригади ЕМД – комплексне післяреанімаційне лікування.

Саме така послідовність дій  і естафетне спрацювання всіх ланок даного ланцюга дозволяє суттєво знизити летальність потерпілих, що перебувають в стані клінічної смерті,  проводячи їм  ефективні реанімаційні заходи відповідно на догоспітальному  (до медична, долікарська, лікарська дошпитальна) етапі та  в подальшому на етапі стаціонарного лікування.