16. Ампутация. Принципы ампутации и протезирования верхних и нижних конечностей.

Ампутациями и экзартикуляциями, объединяемыми под общим названи­ем усечения, называются операции, при которых удается периферическая часть конечности. Термин "ампутация" применяют также к отсечению перифериче­ской части или даже целого органа, например прямой кишки, молочной желе­зы. В этой главе рассматриваются только усечения, производимые на конечно­стях.

Показаниями к ампутации могут быть механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магист­ральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глу­боким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газо­вой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях. Таким образом, ампутация является операцией, спасаю­щей больного от угрозы смерти, но вместе с тем вследствие калечащего харак­тера она превращает больного в той или иной степени в инвалида и требует возможного ограничения показателей. Это достигается благодаря тому, что со­временная медицина овладела могучими средствами борьбы с инфекцией в ра­не и благодаря значительным успехам в восстановительных операциях стала возможна пересадка кожи, костей, шов и пластика сосудов, нервов и т. д. В на­стоящее время в мирных условиях ампутация является сравнительно редкой операцией.

В за­висимости от с р о к а и показаний к производству ампутаций различа­ют первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т. е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией по первичным показаниям (П. А. Куприянов). В этих случаях необходимость немедленного отнятия конечности диктуется характе­ром самого повреждения.

Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7—8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые ле­чебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к опе­рациям, производимым по ран н и м показаниям (Н. Н. Бурденко).

Первичные и вторичные ампутации могут быть окончательными и предварительными. Окончательные — это те операции, которые заканчиваются наложением первичного, отсроченного или вторичного шва; они делаются в случаях, когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.

Длина культи. Выбор уровня ампутации зависит прежде всего от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения совре­менной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину. Лишь при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некрозов при облитерирующем эндартериите, ампу­тация производятся возможно выше.

По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации (рис. 246), причем прежде всего должна быть предусмотрена необ­ходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции (сократимо­сти) ниже уровня перепиливания кости.

Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза пер­пендикулярна оси конечности.

Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1—2 лоскутов.

Овальный, или эллипсо­видный, способ, при котором раз­рез кожц делается в виде эллипса, расположенного косо по отноше­нию к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный способы и гильотинную ампутацию.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сокра­тившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягива­ют проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягива­ют и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

Обработка кожи. Создаваемый при ампутации избыток кожи де­лают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Сильное натяжение кожи может повлечь сдавление ее сосудов и некроз. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением '/₆ части диаметра на сократимость ко­жи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают поз­же обычного срока — на 12—14-й день.

При лоскутном способе ампутации образуют два — передний и зад­ний — лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. При гаком способе ампутации желательно, чтобы рубец располагался на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, например на задней поверхности бедра. Лоскутный способ ампутации в настоящее время признан методом выбо­ра. При этом лоскуты стремятся образовать из кожи, мышц и фасций для ук­рытия ими опила костей.

Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы: кожно-фасциально-мышечный способ — сшивание над опилом кости кожи и мышц; кожно-фасциальный, или фасциопластический, метод — укры­тие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи; остеопластицеский — укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Обработка мышц. Мышцы должны быть пересечены ровно, глад­ко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Что­бы мышцы сохранили свою функцию, т. (^обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирас­тают.

Установлено, что отказ от сшивания мышц-антагонистов над костной культей ведет к их смещению кверху, плохому кровоснабжению, атрофии и по­тере способности сокращаться, на бедре теряется функция приводящих мышц и культя отводится в сторону. Это приводит к тому, что нагрузка идет не по оси кости и шейка бедра рарефицируется.

Устранение этих дефектов достигается сшиванием антагонистов: приводя­щих мышц с отводящими и сгибателей с разгибателями.

Обработка кости надкостницы. При ампутации необходи­мо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно к оси конечно­сти.

Простое отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем, особен­но при высоких уровнях ампутации, привести к образованию на костной куль­те остеофитов — острых костных шипов, получающих получающихся в результате травмати­ческого (а иногда и инфекционного) воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки: апериостальный, субпериостальный и др.

Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобожда­ют от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обра­ботки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. В настоящее время для избежания подобных осложнений (остеофитов и некро­зов) надкостницу рассекают циркулярно и на уровне пересечения кости лишь немного сдвигают надкостницу распатором дистально. Костный мозг не вычерпывают.

Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкост­ницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся над­костничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов культи произ­водится после отсечения конечности. Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгу­та на расстоянии 1,5—2 см от перерезанного конца; перед наложением лигату­ры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, при­меняя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно на­дежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, так как они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры.

Белее мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязы­вают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигату­ры на сосуды накладывают хгутем прошивания их вместе с окружающей мы­шечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагное­нием.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, об­разуют на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаянии с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5—8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анато­мическим пинцетом, инфильтруют 0,25—1% раствором новокаина и на 5—6 см выше^конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направле­нии, перпендикулярном его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, так как это вызывает внутриствольные кровоизлияния.