12. Диафизные переломы бедра: диагностика, лечение, нетрудосп-ть

Переломы бедра составляют 6,4% всех переломов.

Классификация • Перелом проксимального отдела бедра • Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным • Капитальный перелом (перелом головки) • Субкапитальный перелом (у основания головки) • Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом  • Латеральный (вертельный) перелом • Межвертельный перелом • Чрезвертельный перелом • Изолированный перелом малого вертела v Изолированный перелом большого вертела • Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети) • Переломы дистального отдела бедренной кости.

Диафизные: Границы диафиза: подвертельная область – надмыщелковая область. Прямой и непрямой механизм. М.б. прелом в верхней, средней и нижней трети. Верхняя треть – проксимальный отломок смещается вперед и кнаружи, дистальный – кнутри и кзади. Средняя треть – наиболее характерно смещение по длине. Нижняя треть – проксимальный отломок смещается кнутри (приводящие мышцы), дистальный – кзади (икроножная мышца). Диагностика: резкое нарушение функции, боль и деформация на уровне перелома, патологическая подвижность, при смещении – абсолютное укорочение конечности. Возможные осложнения: при неправильном сращении – укорочение конечности; образование ложного сустава; жировая эмболия; тромбоэмболия; медленно консолидирующий перелом; остеомиелит; повреждение сосудисто-нервного пучка; вторично открытый перелом. Лечение: Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Белера. Перелом верхней трети – положение отведения. Средней трети, если нет наружного смещения проксимального отломка, без отведения. При переломе в нижней трети сгибают ногу в коленном суставе до 90 град, вытяжение осуществляют за мыщелки бедра по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик. Через 1,5-2 мес вытяжение снимают и или накладывают кокситную гипсовую повязку на 3-3,5 мес, или лечат функциональным методом. Хирургическое лечение в ранние сроки (первые 2-5 сут после травмы): компрессирующий штифт-штопор Сиваша, интрамедуллярный металлический штифт, массивный штифт Дуброва. Экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами. При переломах в нижней трети – два стержня Богданова или два саблевидных штифта ЦИТО для голени, Г-образная балка. На 2-3 мес накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособен через 3,5-6 мес.

13. Повреждение менисков: диагностика, лечение. Повр. Боковых и крестообразных связок коленного с-ва: клиника, диагностика, лечение.

Повреждение менисков коленного сустава: прямой и непрямой механизм травмы. Типичный механизм – сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который связан с внутренней боковой связкой.. «Несчастная триада» – сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок.

Диагностика: боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска, усиливается при пальпации и при ротации голени в противоположную сторону. М.б. в подколенной области – при разрыве задних отделов мениска. Симптомы: 1) с-м «блокады» сустава – при движении в коленном суставе, особенно при ротации голени, он остается в положении фиксированного сгибания под углом около 130 град; при попытке согнуть или разогнуть ногу – резкие боли; 2) с-м Чаклина (атрофия 4-главой мышцы) – если поднять прямую ногу, то выявляются уплощение и напряжение портняжной мышцы; 3) с-м Байкова (с-м «разгибания») – при согнутой на 90 град голени сдавливают суставную щель с внутренней и наружной сторон, производят пассивное разгибание – появляются или усиливаются боли; приведение выпрямленной голени вызывает усиление болей в области внутреннего мениска при его повреждении, а отведение – усиливает боль при разрыве наружного мениска; 4) с-м «щелчка» Чаклина – при движениях в коленном суставе голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок; 5) с-м усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки»; 6) с-м «калоши» Перельмана – усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши; 7) с-м Турнера – гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена; 8) с-м Штеймана-Бухарда – появление болей над поврежденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90 град. Для диагностики также делают рентгенографию коленного сустава, контрастную артрографию и артроскопию (чаще из наружнонижнего доступа). Лечение: Консервативное лечение направлено на ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита, т.к. разорванные мениски не срастаются. При наличии блока производят вправление мениска. Хирургическое лечение – сшивание разорванного мениска (в свежих случаях), секторальная резекция мениска, паракапсулярная менискэктомия (удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2-3 мм), тотальная менискэктомия (в случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны). Операции чаще всего выполняют при артротомии из парапателлярного доступа. После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией. На следующий день начинают сгибательные движения и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2-3 нед.