29. Огнестрельные раны, понятие о ране как о болезни. Виды швов и показания к их применению. Значение антибиотиков в лечении огнестрельных ран.

Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие — это совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия и реакция жизненно важных органов и систем на огнестрельную рану. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формуле mV²/2. Кроме того, иногда центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетиче­ской энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал (образуется только за счет прямого удара, в ней только мертвые ткани) 2) зону первичного непосред­ственного травматического некроза или контузии тка­ней (за счет прямого и бокового удара, только мертвые ткани) 3) зону вторичного некроза тканей или молекулярного сотрясения (только за счет бокового удара, содержит живые и мертвые ткани, далеко распространена). Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. По­вреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 — 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.

Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими сна­рядами со значительной кинетической энергией, харак­терно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежиз­неспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.)

Общая классификация огнестрельных ранений по виду ранящего снаряда – пулевое и оскольчатое; по характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостях – проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений – одиночные и множественные. Сочетанными считаются ранения, нанесенные од­ним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позво­ночника и кишечника. Комбинированные пора­жения возникают от воздействия на организм несколь­ких поражающих факторов: механического, термическо­го, радиационного, химического в разных комбинациях.

Хир обработка ран. В зав-ти от сроков проведения: ранняя (в первые 24 ч), отсроченная(28-48 ч), поздняя(св 48 ч). В зав-ти от показ-ий: первичная (по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичная (по поводу ослож-ий, как правило, инфекц, явл опосредованным следствием повреждения). ПХО: полноценное обезболвание(регионарная анестезия или наркоз; мин 2 врача(хирург и пом). задачи ПХО: рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возмож-ти визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, и обеспечение полноценной аэрации; удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; выполнение полноценного гемостаза; создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. 3 последоват-ных этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция. Рассечение тканей – как правило через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сос-нервных образ-ий.

Техника первичной хирургической обработки. Полноценное обезболивание (регион. анестезия или наркоз, лишь при небольших можно местно), необходимо участие минимум двух врачей. Этапы: 1) рассечение тканей по ходу мышечных волокон, с учетом сосудисто-нервных образований; 2) иссечение тканей; 3) реконструкция раны: магистральные сосуды –сосудистый шов или шунтирование, нервные стволы – конец в конец за периневрий, сухожилья сшивают, мышцы тоже. Инфильтрируют ткани вокруг раны антибиотиками и устанавливают дренажи – обязательно. Дренажи – одно и двух просветные трубки диаметром 5-10мм с множеством перфорированных отверстий (если рану не зашивать все само стекает по дренажам, а если зашить, то подключают аспиратор. Зашивают по показаниям различными швами(см. отдельный вопрос). Особенности при радиационном и химическом поражении – на первой врачебной помощи – частичная санитарная обработка, замена повязки с туалетом раны из-за опасности всасывания веществ из повязки, при квалифицированной – санитарная обработка, первичная хирургическая обработка - максимально удалить заражающие вещества, при радиационные поражения средней и тяжелой степени, первичные швы.

Стадии раневой болезни Кузин, 1976. Стадии: 1-воспаление (до 6-7 сут) – период сосудистых изменений (сначала краткий спазм - секунды, затем расширение сосудов, отек (из-за биологически активных веществ – гистамин — происходит первичное очищение раны (все выталкивается). 2-образование грануляций (до 7-12 дня). 3-заживление (до 30 сут). Через 3-4дня подходят макрофаги, лимфоциты - макрофагальный вал- внутривенно ничего не всасывается, а депонируется на месте введения – применяют только местное лечение. Через 7-10 сут – появляются полибласты из эндотелия капилляров (функция барьерная, т.к. нет лимфатической системы), затем приходят еще и фибробласты и образуется соединительная ткань - заживление.

Классификация швов раны и показания при огнестрельных ранениях: швы не огнестрельную рану накладываются только на голове и в области полых органов, в других местах – (зона молекулярного сотрясения) – наступает некроз. Классификация швов – первичный (сразу после операции), первично-отсроченный (на 5-6 сутки при чистой ране), ранний вторичный (в ране имеются грануляции), поздний вторичный (через 21 день – иссечение рубцов и наложение швов). Показания к наложению первичных швов: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натя­жения; 5) удовлетворительное общее состояние ране­ного (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возмож­ность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов.