6. Переломы ребер, лопатки и ключицы: клиника, диагностика, лечение.

Переломы ключицы составляют 15-18% всех переломов. Этиология • Прямая травма - удар по ключице • Непрямая травма - падение на плечо, сдавление плечевых суставов с боков и т.д.

Патоморфология. Наиболее частая локализация - граница между средней и наружной третью ключицы (место наибольшего изгиба). При прямой травме перелом бывает оскольчатым, поперечным, косопоперечным, при непрямой - косым и косопоперечным. Центральный отломок смещается кверху и кзади (сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы), периферический - вниз и кпереди (под воздействием массы конечности). При переломах по типу зелёной веточки у детей образуется угловая деформация, открытая книзу.

Клиническая картина • Боль в области перелома • Вынужденное положение: пациент придерживает руку за предплечье, прижимает локоть к туловищу • Рука ротирована кнутри, опущена и смещена вперёд • Область перелома деформирована, надплечье укорочено, надключичная ямка сглажена, имеется гематома.

Лечение • Поднадкостничные переломы и переломы без смещения - фиксирующая повязка до 3 нед у детей и до 4 нед у взрослых • Переломы со смещением  • Сопоставление отломков после предварительного отведения плечевой кости кзади, кнаружи и вверх  • Фиксация отломков, например, при помощи рамки Чижина, шины Кузьминского, кольца Дельбе • Оперативное лечение  • Абсолютные показания • Открытый перелом • Ранение сосудисто-нервного пучка • Сдавление нервного сплетения • Оскольчатый перелом с угрозой ранения сосудистого пучка (перпендикулярное стояние осколка) <; • Угроза перфорации кожи отломком • Интерпозиция костная или надкостничная  •  Относительные показания: невозможность фиксировать отломки повязкой или шиной

Переломы рёбер составляют 67% закрытых травм груди. Чаще ломаются IV-VII рёбра по задней и средней подмышечной линиям. Преобладающий возраст - старше 40 лет. До 15 лет - редко

Причины. Прямая и непрямая (сжатие грудной клетки между двумя поверхностями) травмы.

Патоморфология • При прямой травме ребро прогибается в сторону плевральной полости и ломается. Часто повреждаются пристеночная плевра и лёгкое • При непрямой травме рёбра ломаются по обе стороны от места воздействия силы. Часто бывают множественные переломы • Окончатые переломы возникают при переломе рёбер на одной стороне в двух местах. При этом образуется рёберный клапан, имеющий парадоксальное движение - при вдохе участок грудной клетки западает, при выдохе выбухает. Наличие рёберного клапана нарушает вентиляцию лёгких  • - Двусторонние переломы рёбер приводят к потере каркасности грудной клетки и нарушению вентиляции, гипоксии, плевропульмональному шоку.

Клиническая картина • Боли в груди: в покое - тупые, на вдохе - острые, режущие. Усиливаются при глубоком дыхании, кашле • Движения грудной клетки на стороне поражения ограничены • В области перелома - припухлость, пальпация резко болезненна, иногда пальпируется место перелома • При повреждении лёгкого - кровохарканье, подкожная эмфизема в области перелома.

Диагностика •  Перкуссия, аускультация и рентгенографическое исследование позволяют исключить наличие жидкости в плевральной полости • Рекомендуют проведение ЭКГ.

Лечение • Постельный режим в течение 4-5 сут • При неосложнённых переломах - повторные новокаиновые (10мл 1 % р-ра новокаина) или спиртово-новокаиновые (9 мл 1 % р-ра и 1 мл спирта) блокады места перелома • Отхаркивающие средства • Дыхательная гимнастика • При множественных переломах - паравертебральная блокада 0,5% р-ром новокаина, вагосимпатическая блокада по АВ Вишневскому, при двойных и двусторонних множественных переломах - скелетное вытяжение за грудину

Осложнения • Гемоторакс • Пневмоторакс • Ранение и ушиб лёгкого и/или сердца