20. Вторичные кровотечения, причины, виды, особенности, методы остановки.

21. Методы окончательной остановки наружного кровотечения на этапах медицинской помощи.

Сущ. неск.вариантов кр/теч, основан. на причинах, вызвавших кр/теч; сроках его возникн-ия; видах поврежд-ых сосудов. 3 группы причин, выз-их кр/теч:

1) мех повреж-ия сос ст: открытые(раневой канал проникает ч/з кожу с развитием наруж кр/теч) или закрытые(в рез-те ранений сос отломками кости при закрытых переломах, травматич разрывах мышц и внутр органов), привод к развитию внутр кр/течнения. Открытое кр/теч: истечение кр из раны, но при неб ранах крупных сос или при ранениях сос среднего и малого калибра может произойти самост(спонтан) остановка кр/теч; этому спос-ет рефлекторный спазм сос (р-ия на травму); вворачивание интимы в просвет сос с закрытием раневого отв-ия; активация сверыв с-мы крови. Закрытые повр-ия: труд-ть в диаг-ке! Кр/теч в полости тела, внутри и межмыш гематомы м. б. значит. по объему, приводя к выраженной гиповолемии и геморраг шоку. Разрывы сос м. б. полными и неполными, при непол - сокращение сос ст спос-ет увеличению р-ров дефекта и усилению кр/теч.

2) патолог. сост-ия сос ст: вслед-ии атеросклероза, гнойного расплавления, некроза, специф воспал-ия, опух-го про-са, в рез-те сос ст постеп разрушается, это приводит к «внезапно» возник-им аррозив кр/теч. Локализац патолог очага вблизи круп сос! Диапедезные кр/теч (авитаминозы, интоксик-ия, сепсис) - если нарушена прониц-ть сос ст, не бывают массивными.

3) нарушения различ звеньев с-мы свертыв-ия крови(коагулопатич кр/теч). М. б. наслед-ми (гемофилия) и приобрет-ми (тромбоцитопен. пурпура, длит желтуха и др), вслед-ие декомпенсир-го травмат шока, привод к развитию СДС(коагулопатия потребления). В зав-ти от того куда излив-ся кровь - наруж (во внеш среду, может ч/з естеств отверст-ия тела) и внутрен(кровь скапливается в полостях тела, меж/ткан пространствах, имбибирует ткани).В зав-ти от времени возник-ия первичные и вторичные: первич - повр-ие сос в момент травмы, возник-ет непосред-но после нее; вторично-раннее кр/теч(от неск часов до 2-3су после повр-ия) м б вызвано повреждением сос или отрывом тромба из-за неполноц иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков+пр/шоковая терапия при повышении АД-выталкитвание тромба током крови; вторич-позднее (5-10 сут), всл-ии разрушения ст сос в рез-те длит давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, развитие аневризмы. В зав-ти от анатом стр-ия поврежден-ых сос: артер, веноз, капилляр(паренхимат) и смешан. Артер-пульсир, м б фонтанирующее излияние из поврежд-го сос алой крови, кот(в случае повреждения крупного артер ствола) сопров-ся «шипящим» звуком. Поврежд-ие магистр арт опасно из-за быстро прогрессир кр/потери и ишемизации тканей, кр/снабж-ых ее из бассейна. Веноз-темный цв крови, вытекает ровной непульсирующей струей. Более интенсивно кр/точит периф отрезок сос. Анатомич особ-ти веноз с-мы (незначит толщина стенок, легкая их спад-ть, наличие клапанов, замедленный кровоток, низкое Д) спос-ют тром/образ-ию и быстрой остановке при наложении давящих повязок. В то же время ранение венозных сос(на шее и груди располож.), опасно из-за риска воздушной эмб. Капил кр/теч- серьезной опас-ти может не быть, т к кр/потеря (при отс-ии нарушений свертыв с-мы кр) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множ-ва капель-кровяных «росинок», но эти кр/теч могут привести со временем км образ-ию межтканев и внутрисус-ых гематом. !капилляр кр/теч из поврежд паренхиматоз органов(паренхиматозные кр/теч). Такие кр/теч бывают весьма массивными. Смешанное кр/теч-одноврем повреждение арт, вен и капил-ов, обладает всеми св-ми. Времен и окончат остановка кр/теч: временное при ПМП, ДМП и ПВП, след м-ды: пальцевое прижатие арт, максим сгибание кон-ти, налож жгута, налож-ие давящ повязки, наложение зажима в ране(ПВП), тампонирование раны(ПВП)+при КМП временное шунтирование магистр сос; окончат(наруж и внутр)-задача КМП и спец/хир/пом, м-ды: наложение лигатуры на кровоточ сос (перевязка сос в ране), перевязка сос на протяжении, наложение бокового или циркуляторного сос шва, аутопластика сос(при оказ спец/пом.). Остан-ка наруж кр/теч на каждом этапе мед эвакуац-ии. ПМП: врем остановка наруж кр/теч-пальцевое прижатие арт проксимальнее места кр/теч (бедрен арт и брюш аорту прижимают кулаком).( немедлен остановка артер кр/теч, т е исчезновение пульсирующей струи кр, поступающей из раны) после этого подготовить и выпол-ть вермен остановку кр/теч др способами:

1) максим сгибание конеч-ти(в место сгибания подложить валик, после чего жестко фиксир-ть кон-ть в положении максим сгибания в локтевом, коленной или тазобедренном суставе) (нельзя при костоной травме!, неэф-н при кр/теч из проксим отделов конеч-тей );

2) жгут-ленточный резиновый и жгут-закрутка. Правила: а) поднять конеч-ть вверх для оттока веноз крови; б) жгут накладывается центральнее места кр/теч как можно ближе к области повр-ия; в) под жгут поместить прокладку из одежды, чтобы она не образовывала складок; г)при правильном наложении жгута должна быть достигнута остановка кр/теч(вены спадают, кожные покровы бледные, Ps нет)-!нельзя недостат и чрезмерно затягивать жгут.( венозный жгут-при недостат затягивании преращ-ся отток крови из дистал отделов по венам, а артер приток крови сохр-ся (лишь спос-ет истечению крови при смеш кр/теч); д) максим время для жгута-теплое время-2 ч, а в холодное-1-1,5ч.!Записка с указанием точного времени. В холод время конеч-ть оберегать от отморожения; е) жгут должен быть хорошо видимым!; ж) надежно закрепить после остановки, а конеч-ть иммобилизирована;

3) давящая повязка (в проекции раны уложить плотные матерчатые пелоты, затем прибинтовать, при фиксации используют прием «перекрестного бинта»(хорош ИПП).Давящая повязка неэф-на при артер кр/теч. +обязат-на адекватная транспортная иммобилизация(цель-проф-ка вторич. ранних кр/теч, связ. с ослаблением жгута или давящей повязки, прорыву пульсирующей гематомы при транспорт-ке).Доврач/пом-задачей явл контроль гемостаза. Если кр/теч продол-ся, оно д. б. остановлено(времен. остановка кр/теч – исправление или новые давящие повязки). Кр/теч из носовых ходов - передняя тампонада. Ревизия жгута (контроль за эфф-тью гемостаза и перекладывание жгута, время кот. приближается к максим допустимым срокам) ! кр/теч может привести к развитию геморр шока): снять повязку с раны, осущ-ть пальцевое прижатие арт, расслабить жгут, медленно ослабить пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, определить источник кр/течи произвести его остановку. Нет активного кр/теч из раны у пострад-го с низким АД – это не значит, что артерии не повреждены; при локализации повреждений в области магистральных сос надо найти их в ране и наложить зажим или лигатуру; после снятия жгута остановка кр/теч не удалась-то вновь наложить жгут. Если жгут снят, то на случай возобновления кр/теч в процессе транспорт-ки накладывают провизорский жгут (резиновый ленточ жгут, обернутый вокруг конеч-ти, но не затянутый). При внезап. кр/теч сам пострад или сосед могут быстро затянуть жгут.