7. Травматический вывих плеча: диагностики, лечение.

В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого приложения силы—рычагообразного воздействия на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку). Головка превра­щается в короткое плечо рычага, при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) ивыскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной, подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклювовидный вывих нередко сопровождается переломом клювовидного отростка, реже — акромиального отростка лопатки. Мо­жет произойти перелом большого бугорка, реже — малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом края суставной впадины. При особо тяжелых травмах вывих может ослож­ниться переломом в области анатомической или хирургической шейки— переломовывих плеча (обычно вначале происходит вывих, а затем продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плече­вого сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко маги­стральных сосудов. Клиника: боль, укорочение или удлинение конечности, пружинящая деформация, вынужденное положение, активных движений и болезненность пассивных. Лечение: анестезия (30-40 мл. 1% р-ра новокаина)  вправление (передние и задние – по Кохеру, нижний и задние – по Джанелидзе; при переломовывихах – по Чаклину)  фиксирующая повязка (Дезо). По Кохеру: 1) локоть согнут, приведен к туловищу; 2) ротирует плечо кнаружи до фронтальной плоскости предплечья; 3) предплечье поднимается вверх и вперед; локоть придвигают к срединной линии; 4) резко осуществляют ротацию внутрь.

8. Перелом плечевой кости: клиника, диагностика, лечение.

 • Перелом проксимального конца • Внутрисуставной перелом • Перелом головки • Перелом анатомической шейки  • Внесуставной перелом • Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков • Перелом хирургической шейки.

 • Перелом диафиза • Перелом верхней трети •  Перелом средней трети  • Перелом нижней трети.

 • Перелом дистального конца • Надмыщелковый перелом  • Переломы мыщелков • Чрезмыщелковые • Межмыщелковые (Т - и V-образные) • Изолированные переломы мыщелков.

Причины • Внутрисуставной перелом проксимального конца - прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть • Перелом бугорков плечевой кости - чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом) • Перелом хирургической шейки - падение на локоть, отведённую руку или плечо • Перелом диафиза плеча - прямой удар, падение на локоть или прямую руку • Перелом дистального конца - падение на локоть или ладонь.

Патоморфология • Перелом проксимального конца - при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовывихи плечевой кости • Перелом хирургической шейки - возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы • Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва) • Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей • Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка.

Клиническая картина  • Вколоченный перелом проксимального конца - нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование.  • Перелом бугорков - резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка).

 • Перелом хирургической шейки - классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома - функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование.

 • Перелом диафиза - припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва - клиника паралича или пареза кисти.  • Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса - ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.

 • Переломы мыщелков - увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья. • Межмыщелковые переломы - локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях.

ЛЕЧЕНИЕ  • Отрыв большого бугорка без смещения - косыночная повязка на 10-15 дней, отрыв со смещением - фиксация гипсовой повязкой на 1,5-2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30-40°. • Перелом хирургической шейки  • Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением - руку, согнутую в локтевом суставе на 60-70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку • Переломы со смещением - скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру. • Перелом диафиза - одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4-5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30-40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей. • Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90-100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией. • Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100-110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. • Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения - остеосинтез