32. Сальмонеллез: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические формы, диагностика, лечение, профилактика.

Большинство сальмонелл патогенно как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении

наиболее значимы для человека лишь несколько из них:  Salmonella enteritidis, S. typhimurium.

Эпидемиология. Резервуар и источники инфекции — многие виды сельскохозяйственных и диких животных и птиц; у них болезнь может протекать в виде выраженных форм, а также бессимптомного носительства.

Человек может быть источником некоторых видов сальмонелл (S. typhimurium и S. haifa).

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный; пути - водный, пищевой, контактный.

Экспериментально установлено, что при длительном (свыше месяца) хранении куриных яиц в холодильнике S. enterica может проникать внутрь яиц через неповреждённую скорлупу и размножаться в желтке.

Патогенез:  кишечник → гиалуронидаза → энтероцит →дегенерация ворсинок →1. гастроинтестинальная форма;

 2. бактеремия (5 %)→генерализация процесса

гибель бактерий → ЛПС → активация ЦОГ, ЛОГ → синтез цитокинов (ЛТ, ПГ, тромбоксан и др) → 1. ↑проницаемость сосудов, агрегация тромбоцитов, ДВС-синдром; 2. ПГЕ → стимуляция секреции жидкости в просвет кишечника → обезвоживание.

ЛПС → активация аденилатциклазной системы энтероцитов →диарея → обезвоживание.

Клиника.

Гастроинтестинальная (локализованная) форма	Генерализованная форма
Варианты течения: 1 .Гастритический 2. Гастроэнтеритический 3. Гастроэнтероколитический	1. С кишечными явлениями 2. Без кишечных явлений: а) тифоподобный б) септикопиемический

Инкубационный период от Зх часов до Зх суток. Начало острое.

Синдром интоксикации. Гипертермия до 39- 40 С в течение 1 - 4 дней, озноб, головная боль, слабость, снижение АД, приглушение тонов сердца, тахикардия.

Синдром дегидратации. Сухость кожи и слизистых, жажда, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, в связи с наступлением деминерализации появление судорог в мышцах (чаще конечностей), гипотония, тахикардия, тахипноэ, олигурия.

Гастроэнтеритический вариант — наиболее распространённая форма; развивается остро, через несколько часов после заражения. Проявляется интоксикацией и расстройствами водно-электролитного баланса Тошнота, рвота. Стул частый от 2 до 20 раз в сутки и более, обильный, водянистый, с зеленоватым оттенком, иногда с примесью слизи. Живот вздут. Боли в животе локализуются в эпи-, мезогастрии, околопупочной области, спастические, могут носить режущий характер.

Гастроэнтероколитический вариант. Начало заболевания напоминает гастроэнтеритический вариант, но уже на 2—3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляются слизь, иногда кровь. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность толстой кишки. Акт дефекации может сопровождаться тенезмами.

Гастритический вариант. Наблюдают значительно реже. Характерны острое начало, повторная рвота и боли в эпигастральной области. Как правило, синдром интоксикации выражен слабо, а диарея вообще отсутствует. Течение болезни кратковременное,

благоприятное.

Тифоподобный вариант. Может начинаться с проявлений гастроэнтерита. В дальнейшем на фоне стихания или исчезновения тошноты, рвоты и диареи наблюдают повышение температурной реакции, приобретающей постоянный или волнообразный характер. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, резкую слабость. При осмотре отмечают бледность кожных покровов больного, в

некоторых случаях на коже живота и нижней части груди появляются отдельные розеолёзные элементы. К 3—5-м суткам болезни развивается гепатолиенальный синдром. АД склонно к снижению, выражена относительная брадикардия.

Септический вариант. В начальном периоде заболевания также можно наблюдать проявления гастроэнтерита, в дальнейшем сменяемые длительной ремиттирующей лихорадкой с ознобами и выраженным потоотделением при её снижении, тахикардией, миалгиями. Как правило развивается гепатоспленомегалия. Течение болезни длительное, торпидное, отличается склонностью к формированию вторичных гнойных очагов в лёгких (плеврит, пневмония), сердце (эндокардит), в подкожной клетчатке и мышцах (абсцессы, флегмоны), в почках (пиелит, цистит). Также могут развиться ириты и иридоциклиты.

Осложнения: ИТШ,  отек ГМ,  ОСН, ОПН, дегидратационный шок.

Дифференциальная диагностика проводится с дизентерией, холерой, пищевыми токсикоинфекциями, хирургическими заболеваниями брюшной полости: аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью.

Диагностика: в качестве материала  используется кал, при генерализованных формах—кровь, моча. Проводят бактериологическое исследование на селективных средах (магниевая, селинитовая, висмут-сульфит агар и тп). Серологическая диагностика:  РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. В  большинстве случаев  серологию используют для ретроспективного подтверждения диагноза.

Более перспективно экспресс-выявление Аг в РКА (реакция коагглютинации со стафилококковым носителем),  РЛА (Реакция латекс-агглютинации), ИФА и РИА.

Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а та же для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава..

Лечение.. Патогенетическое: регидратационная терапия растворами для энтеральной регидратации - "Перораль", "Оралит", "Регидрон", "Глюкосолан", "Цитроглюкосолан", при выраженной дегидратации и отсутствии возможности орального потребления жидкости (рвота) — в/в кристаллоиды. Симптоматическое лечение: спазмолитики, ферментные препараты, препараты-пробиотики.

 При гастроинтестинальной' форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. При генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.). Комплексные ферментные препараты (энзистал, фестал, мексаза и др.).