3.Туляремия.

Туляремия- острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с многообразными путями передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией и поражением л/у.

Этиология: возбудитель - Francisella tularensis, мелкая коккоподобная неподвижная Г- палочка, растущая на сложных питательных средах. Устойчива в окружающей среде и до нескольких месяцев может сохраняться в воде, почве, сене, зерне, в молоке. Чувствительная к солнечному свету, УФ, высокой t, действию дезсредств. Вырабатывают эндотоксин.

Эпидемиология: резервуар возбудителя в природе- позвоночные животные и клещи (иксодовые клещи). Для человека ИИ: водяные крысы, ондатры, обыкновенная полевка, домовая мышь, зайцы.

Переносчики: кровососущие насекомые (комары, слепни).

Факторы передачи: вода, загрязненная выделениями грызунов.

В организм проникает через микротравмы кожи, слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, дыхательных путей, глаз.

4 пути передачи: контактный- при соприкосновении с инфицированными грызунами и водой; алиментарный- при употреблении мяса больных кроликов, зайцев; аспирационный- при вдыхании пыли; трансмиссивный- при укусе кровососущими членистоногими.

После перенесенной болезни стойкий иммунитет.

Патогенез: при проникновении транмиссивным путем в  кожу, алиментарным или водным путем в миндалины или воздушно-капельным в легкие или на конъюнктиву возбудитель размножается в месте входных ворот→ некротически-воспалительная реакция с развитием на коже-язвы, на миндалинах- некротической ангины, в легких- очаговой некротической пневмонии, на конъюнктиве- конъюнктивита.

При контактном пути нет изменений в месте внедрения, возбудитель попадает в регионарные л/у, поражаются при всех формах, кроме генерализованной→ здесь возбудитель размножается, местный воспалительный процесс→ первичный бубон. Если возбудитель преодолевает лимфатический барьер→ поражение других л/у→ вторичные бубоны.

Классификация:

1.Бубонная форма (через кожу)                      

2.Язвенно-бубонная форма (трансмиссивным путем)                 

3.Глазобубонная форма (воздушно-пылевой)                     

4.Ангинозно-бубонная форма (перорально)

5.Абдоминальная форма- редко (перорально)

6.Легочная форма (воздушно-пылевой)                     

Клиника.

ИП 3-7 дней. Начало острое.

Синдром интоксикации: озноб, ↑ t до 39 - 40 С, резкая ГБ, головокружение, мышечные боли, рвота, потливость.

Лимфаденопатия: ↑различных групп лимфоузлов.

Лицо и конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы.

Гепатолиенальный синдром.

1.Бубонная форма туляремии: аксиллярные, реже- паховые или шейные бубоны.

Туляремийный бубон - на 2-3 день умеренная болезненность→ ↑ до размера ореха, малоболезненный, не спаянный с другими лимфоузлами и окружающей подкожной клетчаткой лимфоузел. Кожа над ним не изменена. С конца 2 -ой недели ↓ и полностью рассасывается, образуется рубец.

2.Язвенно-бубонная форма туляремии: в месте внедрения формируется первичный аффект: пятно→ папула с серозно-гнойным содержимым→ везикула→ язва до 10 мм, покрытая темным струпом. Первичный аффект почти безболезен→ атрофический пигментированный рубец. Часто связан с регионарным бубоном красной дорожной лимфангита.

3.Глазо-бубонная форма туляремии: картина одностороннего конъюнктивита, сопровождающегося резким отеком век, наличием слизисто-гнойного отделяемого. На слизистой оболочке век: воспалительные очаги в виде узелков желтоватого цвета, зрение не страдает. Регионарный бубон расположен в околоушной, переднешейной или поднижнечелюстной области.

4.Ангинозно-бубонная форма:  умеренные боли в горле при глотании.

Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке миндалин (процесс односторонний); лимфаденит -тонзиллярный, подчелюстной и шейный.

5.Абдоминальная форма: выраженная лихорадка и интоксикация+ боли в животе, поражение мезентериальных л/у.

6.Легочная форма туляремии: клиника пневмонии с затяжным течением и развитием специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты). Поражение паратрахеальных, медиастенальных, бронхиальных и прикорневых л/у.

Диагностика.

1.В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез (начало); лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (разгар).

2.Серологические реакции: + со 2 недели болезни.

РПГА с туляремийным антигеном 1/160 и выше, РСК -1/40 и выше, PA -1/100 и выше.

3.Бактериологический метод: выделение возбудителя из отделяемого бубона, мокроты, язвы.

4.Кожно-аллергическая проба с тулярином: +на 3-5 день.

Отек, инфильтрат, гиперемия (более 1 см) через 24-36-48 ч.

5.Бипроба на белых мышах, которых заражают кровью или отделяемым бубонов. После гибели их, делают мазки-отпечатки, исследуют бактериоскопически.

Дифдиагностика проводится с бубонной формой чумы, неспецифическим лимфаденитом, лимфогранулематозом, туберкулезным лимфаденитом, инфекционным   мононуклеозом,   доброкачественным лимфоретикулезом, болезнью Содоку, крупозной, очаговой пневмониями, легочной формой чумы, туберкулезом легких, орнитозом.

Лечение.

1.Этиотропная терапия: аминогликозиды и тетрациклины.

Препарат выбора - стрептомицин 0,5*2 р/сут в/м; тетрациклин по 0,5г 4 р/сут в течение 8-10 дней.

Доксициклин по 0,1 г 2р/сутки в 1-ый день лечения, затем по 0,1 г однократно. Лечение проводят до 5-7 дня наличия нормальной t.

2.Патогенетическая терапия -туляремийная вакцина, десенсибилизирующие средства.

3.Симптоматическое лечение: витамины, сердечно-сосудистые средства.

Профилактика: борьба с грызунами. В эндемических районах проводят плановую вакцинацию живой сухой туляримийной вакциной.