9.Столбняк: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, принципы лечения, профилактика.

Столбняк -острое инфекционное заболевание человека и животных из группы раневых анаэробных инфекций. Характеризуется поражением НС, проявляющимся в виде судорог скелетной мускулатуры с возможным развитием асфиксии.

Этиология. Возбудитель - Clostridium tetani, облигатно анаэробная Гр+ спорообразующая подвижная палочка. Вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток».

Содержит экзотоксин (тетаноспазмин), цитотоксин (тетанолизин).

-тетаноспазмин (подавление высвобождения тормозных нейромедиаторов в синапсах, местные тетанические сокращения мышц),

-тетанолизин (гемолитическое, кардиотоксическое и летальное действия).

Выявляют два вида АГ: соматические (О-Аг) и жгутиковые (Н-Аг).

При доступе кислорода образуют споры, которые устойчивы к действию физических и химических факторов.

Эпидемиология. Резервуар и ИИ- животные.

Механизм передачи- контактный, заражение происходит чаще при инфицировании проникающих ран почвой. Возможен послеоперационный, послеродовый столбняк.

Естественная восприимчивость- высокая. У переболевших иммунитет к заболеванию не формируется.

Патогенез.

1.споры проникает через повреждения наружных покровов.  

2.в анаэробных условиях в ранах происходят развитие и размножение вегетативных форм→ выделение экзотоксина.

3.тормозится передача нервных импульсов→ поражаются двигательные клетки передних рогов СМ (вставочные нейроны)

4.поток неконтролируемых нервных импульсов к мышцам→ тоническое напряжение скелетной мускулатуры→ генерализованные судорожные припадки.

5. тканевой ацидоз и гипоксия усиливают судорожный синдром, ухудшают Сердечную деятельность.

Клиника. По распространённости выделяют общий (генерализованный) и местный столбняк (редко).

ИП 5-14 дней и более. Начало острое.

Спастический синдром. Все эти симптомы появляются рано и почти одновременно.

1.тризм (тоническое напряжение жевательных мышц),

2."сардоническая улыбка"-судороги мимических мышц,

3.дисфагия: затруднение глотания (спазм мышц глотки),

4.тоническая ригидность групп крупных мышц и сильная боль в них.

На фоне гипертонуса мышц появляются общие тетанические судороги (отсутствие расслабления мускулатуры после приступа) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут вплоть до опистотонуса (резкий спазм мышц спины, при котором тело больного выгибается в виде арки). Судороги болезненны, сопровождающееся затруднением дыхания. Длительный судорожный приступ может привести к асфиксии (ОДН).

Период реконвалесценции длительный. Постепенно ослабевающие клинические проявления сохраняются 2-4 нед, выздоровление затягивается до 1,5-2 мес.

Тяжесть течения столбняка:

1.Лёгкое течение заболевания - ИП чаще превышает 20 дней. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней. Гипертонус выражен умеренно, больные могут пить и есть.

2.Среднетяжёлое течение - ИП 15-20 дней. Симптомы нарастают за 3-4 дня. Судороги несколько раз в сутки, t 38-39С.

3.Тяжёлая форма – ИП 7-14 дней. Быстрое (за 2 дня) нарастание симптомов, типичная клиника с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженная потливость и тахикардия, t 40С.

4.Очень тяжёлое течение – ИП менее7 дней. Молниеносное развитие заболевания. Тонические судороги возникают несколько раз в течение 3-5 мин. Их сопровождают гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфиксия.

Головной («бульбарный») столбняк Бруннера- поражаются верхние отделы СМ и ПрМ. Смерть от паралича сердца или дыхания.

Дифференциальная диагностика: проводится с тетанией, бешенством, истерией, эпилептическим припадком, менингитами, энцефалитами, заглоточным абсцессом, отравлением стрихнином, переломом основания черепа.

Осложнения пневмонии, сепсис, разрыв мышц, вывих суставов, асфиксия, паралич сердечной мышцы.

 

 

Диагностика: клиника+ наличие раны, травмы в пределах 1-го месяца до появления первых симптомов.

1.Бактериологический анализ: исследованию подлежит материал от больного или трупа (в месте ранения особенно), перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух.

2.Биологическая проба на мышах.

Лечение. Экстренная госпитализация в отделение реанимации.

1.ПХО раны: перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000 МЕ.

2.Этиотропная терапия: однократное (при наличии гиперчувствительности -дробное) введение специфической противостолбнячной сыворотки в/м в дозе 50 -150 тыс. ME или однократное введение противостолбнячного иммуноглобулина (предпочтительнее) в дозе 900 ME (6 мл).

3.Кормление через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ).

4.Патогенетическая терапия: противосудорожные средства (нейролептики)-

основной препарат: реланиум в дозе 0,2-0,5 мг/кг в/в,

базисный препарат: фенобарбитал в дозе 15-20 мг/кг в течение 30-45 мин, затем через 12 ч по 2,5-5,0 мг/кг.

Дезинтоксикационные средства.

5.При тяжелом течении с развитием ОДН - миорелаксанты и перевод на ИВЛ.

6.Симптоматическая терапия: сердечно-сосудистые средства, антикоагулянты.

7.Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений: АБ– бензилпенициллин по 2 млн ЕД в/в с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.

Профилактика: при наличии загрязненной раны заключается в ПХО раны, введении 1,0 (20 ЕД) столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки не привитым пациентам. Привитым против столбняка вводится только 0,5 мл (10 ЕД) столбнячного анатоксина