Приложение 2 Выписка из основных положений «о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях»

Каждый случай возникшего пищевого отравления подлежит обязательному расследованию и учету органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы.

В рач или средний медработник, оказавший медицинскую помощь пострадавшим и установивший или заподозривший пищевое отравление, обязан:

а) немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу или с нарочным местную санитарно-эпидемиологическую станцию;

б) изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и немедленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов;

в) изъять образцы подозреваемой пищи, собрать рвотные массы (промывные воды), кал и мочу заболевших, при наличии показаний – взять кровь для посева на гемокультуру (в случае оказания помощи врачом) и направить их на исследование в лабораторию санитарно-эпидемиологической станции.

Примечание: в лечебно-профилактических учреждениях, в первую очередь на станциях «Скорой помощи», а также в больницах, поликлиниках, здравпунктах и т. д. должен иметься необходимый запас стеклянной стерильной посуды. В случае отсутствия стерильной посуды используется чисто вымытая стеклянная посуда, которую перед заполнением следует прокипятить.

В центр санитарно-эпидемиологического надзора медицинский работник обязан направить экстренное извещение по следующей форме:

1. Населенный пункт (в городе необходимо указать район, микрорайон).

2. Дата пищевого отравления.

3. Место потребления пищи (название предприятия, учреждения, название и номер предприятия общественного питания, колхоза, дома).

4. Количество пострадавших, сколько из них госпитализировано (в т.ч. детей до 14 лет).

5. Клиническая картина заболеваний.

6. Наличие летальных исходов (количество их).

7. Подозреваемый пищевой продукт.

8. Причина, обусловившая возникновение пищевого отравления.

9. Подпись с указанием должности.

Нарушения требований этой инструкции со стороны медицинских работников могут отрицательно сказаться на эффективности дальнейшего расследования ЦСЭН.

ЦСЭН по получении экстренного извещения о пищевом отравлении должен направить санитарного врача по гигиене питания на место возникновения отравления для санитарно-эпидемиологического расследования причины заболеваний и принятия мер. О вспышке пищевого отравления немедленно сообщается по телеграфу в вышестоящую инстанцию санитарно-эпидемиологической службы. Санитарный врач по гигиене питания или главный врач санитарно-эпидемиологической станции по прибытии на место вспышки заболевания должен установить связь с лечебным учреждением, оказавшим помощь пострадавшим, вместе с лечащим врачом тщательно проанализировать клиническую картину заболевания и наметить план проведения расследования.

Несмотря на разнообразие пищевых отравлений по их этиологии и течению, можно придерживаться следующего общего плана их расследования:

1. Выяснение клинических симптомов, характерных для данной вспышки.

2. Выявление подозреваемого пищевого продукта и его изъятие из употребления.

3. Направление в лабораторию для исследования, как выделений больных, так и проб подозреваемых продуктов, смывов и пр.

4. Обследование условий и способов производства, хранения и переработки подозреваемого пищевого продукта.

5. Составление акта расследования по совокупности данных лабораторных анализов и фактов санитарных и технологических нарушений.

Выяснение клинических симптомов устанавливается в беседе с лечащим врачом или, еще лучше, путем личного опроса больных на месте оказания им первой помощи или в больнице, если они госпитализированы. Опрос пострадавших производится по установленной форме:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место работы.

4. Где питался пострадавший в течение последних двух суток.

5. Имеются ли заболевания среди членов семьи, где они питались.

6. Дата, время начала заболевания.

7. Какой продукт, блюдо подозреваются.

8. Клинические симптомы: повышение температуры, озноб, судороги, цианоз, головная боль, боль в конечностях, в животе (характер боли), тошнота, рвота, понос (их частота), состояние сердечной деятельности и др. симптомы.

9. Место, время приема в пищу подозреваемого продукта.

10. Длительность периода от приема в пищу подозреваемого продукта до начала заболевания (инкубация).

Выяснение характерных симптомов дает возможность врачу ориентироваться в отношении этиологии данной вспышки. Так, симптомы бульбарного паралича при отсутствии подъема температуры характерны для ботулизма. Отсутствие повышения температуры при явлениях гастроэнтерита дает основание для исключения токсикоинфекций, при которых, как правило, наблюдается подъем температуры. Стафилококковые интоксикации с самого начала сопровождаются рвотой, чаще повторной, причем понос и повышение температуры (кратковременное) не являются постоянными симптомами. При картине остро протекающего гастроэнтерита без подъема температуры, но с явлениями отечности кожных покровов возникает подозрение на отравления, вызванные соединениями мышьяка, а без явлений отечности, но с желтушной окраской склер и кожи – на отравления, вызванные такими ядовитыми грибами, как бледная поганка или строчки и т.д. Клинические симптомы дают материал для предварительного диагноза, способствуют конкретизации расследования. Окончательный диагноз ставится на основании данных лабораторного исследования, клинических симптомов и всех обстоятельств дела.

Выявление подозреваемого пищевого продукта. Для быстрой ликвидации вспышки и правильности дальнейшего расследования необходимо определить продукт, который оказался общим для всех пострадавших. С этой целью производится их опрос и устанавливается, чем они питались за последние 2 суток. Рекомендуется при опросе запись производить по следующей форме. На листе бумаги в первой вертикальной графе записывают одну под другой фамилии опрашиваемых лиц, во второй и последующих графах – наименование пищевых продуктов и блюд, потребленных опрашиваемыми. На линии перекреста фамилии опрашиваемых лиц и наименования продукта (блюда) ставят знак «+» в случае его употребления и знак «-» в отрицательном случае.

Сплошная линия знаков «+» окажется в той графе, в которую вписан общий для заболевших продукт. В случае изготовления из сырья, подозреваемого как источник отравления (мясо, рыба и др.), двух и более блюд, общих блюд может оказаться не одно, а больше. Выявление подозреваемого пищевого продукта или блюда дает возможность целеустремленно произвести выемки проб для лабораторного исследования.

Направление проб в лабораторию. Анализ данных, полученных при опросе больных и клиническом их обследовании, позволяет предварительно заподозрить причину отравления. Для подтверждения необходимо провести лабораторное исследование заподозренного продукта, выделений больных, смывов с оборудования, инвентаря и рук персонала предприятия общественного питания, где произошло отравление, а также крови больных для выделения возбудителя и серологических исследований.

Для анализа мяса отбирают 500 г продукта из различных мест. Солонину и соленые продукты, находящиеся в бочечной таре, берут сверху, из середины и со дна бочки. В отдельную посуду набирают 100-200 мл рассола. Пробы рыб отбирают в количестве нескольких экземпляров. От крупной рыбы берут звенья из 2-3 мест. Пробы жидких и полужидких объектов отбирают после тщательного перемешивания в количестве 200 г. Вторые блюда отбирают в количестве 1-2 порций. При подозрении на отравление консервами отбирают все вскрытые банки, если их нет – отбирают невскрытые банки той же смены и даты выработки, в первую очередь бомбажные.

Рвотные и фекальные массы берут от каждого больного в количестве 50-100 г, промывные воды 100-200 мл, кровь для посева и серологических исследований – в количестве 8-10 мл, мочу – 100-150 мл.

На все пробы наклеивают этикетки, нумеруют их, указывают название пробы, дату (число и час), фамилию отбиравшего. Все пробы должны быть хорошо упакованы в стерильной посуде и опечатаны сургучной печатью. В сопроводительном документе указывается: перечень посылаемых проб и материалов, цель исследования, клиническая картина заболевания, количество пострадавших, предварительный диагноз, заподозренный продукт или блюдо. Лаборатория принимает пробы под расписку.

Обследование условий производства, хранения и переработки подозреваемого пищевого продукта. Если пищевое отравление связано с ООП или пищевой промышленности, то производится тщательное санитарное обследование этого предприятия с составлением подробного акта. При обследовании объекта основное внимание необходимо обратить на тщательное выяснение условий обработки и хранения продукта или блюда, заподозренного как причина в возникновении отравления. Необходимо установить качество сырья, из которого было получено это сырье (мясо, рыба и т.д.), условия его получения, транспортировки и хранения. Тщательно следует осмотреть посуду и оборудование, которые использовались при обработке продукта.

При опросе обслуживающего персонала и путем собственных наблюдений выясняется соблюдение санитарного режима на всех этапах технологического процесса обработки заподозренного продукта и нарушения этого режима. Санитарный врач по документам выясняет сроки хранения и реализации пищевого продукта (наличие холодильных установок, их исправность, правила пользования, длительность хранения и т.д.)

После ознакомления с особенностями технологического процесса обработки пищевого продукта, санитарный врач выясняет состояние здоровья персонала, занятого приготовлением пищи на предприятии, с которым связано возникшее пищевое отравление. Это - наличие заболеваний среди обслуживающего персонала, соблюдение персоналом правил личной гигиены, прохождение медицинских осмотров и результаты обследования на бактерионосительство (проверяется по личным медицинским книжкам и заключениям бактериологических лабораторий).

Во время обследования пищевого предприятия отбираются материалы для лабораторного исследования с целью выявления причины отравления: остатки пищи, подозреваемой в отравлении, полуфабрикаты, исходное сырье, а также смывы с инвентаря и оборудования, мазки из носа и зева и т.д. Совместно с санитарным врачом в сборе материалов желательно участие работника бактериологической лаборатории.