Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при черепно-мозговой травме

Основные этапы реабилитации черепно-мозговой травмы

Реабилитация пациентов с ЧМТ должна представлять собой непрерывный процесс, интегрированный в систему нейротравматологической помощи и состоящий из ряда этапов. С учетом организации нейротравматологической помощи и периодизации ЧМТ можно выделить 5 этапов реабилитации и МСЭ при ЧМТ.

Первый этап — лечебно-реабилитационный — осуществляется в стационаре (при тяжелых травмах — в отделении или блоке интенсивной терапии), охватывает острый период травмы. Важнейшим реабилитационным элементом этого этапа является создание и соблюдение лечебно-охранительного режима, в т. ч., при легких ЧМТ: ранняя госпитализация (в хирургические и травматические стационары), строгий постельный режим, постепенная активизация с учетом вида, тяжести и течения ЧМТ.

Базовой терапией при легких травмах являются седативные средства (растительные, малые транквилизаторы), ноотропные препараты, при показаниях — вегетотропные средства с учетом направленности вегетативных реакций (симпато- или холинолитики, комплексные препараты типа беллатаминала). При более тяжелых травмах назначается интенсивная терапия, направленная на коррекцию метаболических и дисциркуляторных нарушений, нормализацию внутричерепного давления, поддержание деятельности жизненно важных органов, выведение пациента из коматозного состояния. По мере ликвидации угрожающих жизни состояний назначаются мероприятия по ранней реабилитации пациентов, направленные на улучшение функции дыхания (дыхательная гимнастика, при тяжелых травмах в сочетании с массажем грудной клетки), предупреждение патологической позы конечностей (лечение положением, пассивная ЛФК) и пролежней (противопролежневые матрацы, изменение позы, гигиена кожи и др.), лечебная гимнастика, вначале пассивная, затем активная, но в ограниченном объеме.

Второй этап — стационарный этап МР, относится к промежуточному (раннему восстановительному) периоду ЧМТ, охватывает всех пациентов, среди которых формируются 2 подгруппы.

Первая — пациенты с благоприятным течением ЧМТ. Признаками такого течения служит легкость травмы, отсутствие (или слабая выраженность и обратимость) дезадаптирующих синдромов, отягощающих преморбидных факторов. РП у этих пациентов высокий, реабилитация направлена на сокращение продолжительности восстановительного периода и сроков ВН. Восстановление трудоспособности таких пациентов происходит на данном этапе.

МР включает постепенное расширение физической активности, ЛФК и другие методы активной кинезотерапии, групповую психотерапию, терапию занятостью, предпрофессиональную трудотерапию. Параллельно проводится кратковременная медикаментозная активирующая терапия с использованием малых доз ноотропных средств, адаптогенов, комплекса витаминов с аминокислотами, назначаются растительные седативные препараты в постепенно снижающихся дозировках.

Перечень мероприятий ИПР аналогичен таковому при МИ.

Вторая подгруппа лиц стационарного этапа ранней МР включает пациентов с разной тяжестью травмы и разными дезадаптирующими синдромами, которые нуждаются в более продолжительной МР. Тактика ведения пациентов должна быть дифференцированной в зависимости от типа дезадаптирующего синдрома и его выраженности, тяжести травмы, ее течения, эффективности реабилитации.

При наличии парезов конечностей продолжается «лечение положением», противодействующим патологической установке паретичных конечностей. С этой же целью и для предупреждения патологических синкинезий применяется вначале пассивная, а затем и активная ЛФК, избирательный и точечный массаж, ИРТ. Большое значение имеет освоение наиболее важных для повседневной деятельности двигательных актов: повороты в постели, сидение, стояние, ходьба с посторонней помощью или вспомогательными средствами, по возможности рано назначаются разные виды механотерапии.

Наиболее важным физическим методом воздействия на паретичные мышцы конечностей является электростимуляция. Если позволяет состояние, она начинается с 10–14 дня от начала травмы. Спустя 3–4 нед назначается электрофорез различных лекарственных средств (рассасывающих — лидаза, лекозим или их аналоги, антихолинэстеразных и др.) по глазозатылочной, трансцеребральной или эндоназальной методике.

При афатических нарушениях необходимо применение логопедических и других речевосстанавливающих методов.

При неврозоподобных синдромах показаны психотерапевтическое и психокорригирующее воздействия в комплексе с ноотропами, седативной и транквилизирующей терапией, витаминотерапией, позднее назначаются адаптогены (элеутерококк, пантокрин, женьшень и др.), психостимуляторы (ацефен, сиднокарб), используются импульсные токи низкой частоты (электросон), ПеМП, рефлексотерапия, водные процедуры, общеукрепляющая ЛФК в тренирующем режиме, элементы трудотерапии.

При вестибулярной дисфункции на фоне базисной терапии назначаются вестибулостатические средства (цинаризин, кавинтон, торекан, беллатаминал, аэрон) в сочетании с седативными и ноотропными препаратами, ЛФК для тренировки вестибулярного аппарата, координаторная гимнастика.

Пациентам второй подгруппы по окончании лечебно-реабилитационного этапа показано использование третьего этапа реабилитации.

Третий этап МР –– амбулаторный. На этом этапе используется медицинская, а при показаниях — бытовая и социально-трудовая, а также медико-профессиональная реабилитация.

МР включает тот же арсенал средств, что и на втором этапе, но с более широким использованием физических методов лечения. Предпочтение отдается активным методам кинезотерапии, выполняемым пациентами самостоятельно под руководством врача и методиста. При двигательных нарушениях продолжается отработка акта ходьбы, увеличение расстояния и темпа передвижения, широко используется работа на тренажерах, механотерапия, параллельно проводится массаж, рефлексотерапия, используется аппаратная физиотерапия, особенно электростимуляция, медикаментозная коррекция.

Важное значение на этом этапе имеет психотерапия, направленная на психокоррекцию невротических нарушений и формирование положительной установки на реабилитацию и трудовую деятельность. Специальное внимание уделяется бытовой реабилитации (эрготерапии), включающей при показаниях обучение навыкам одевания, использования бытовых приборов, работу с бытовыми средствами (краны, замки, выключатели), обучение приемам приготовления пищи, овладения бытовыми средствами передвижения и др.

Обязательным элементом этапа реабилитации пациента является предпрофессиональная трудотерапия, преследующая несколько целей: психотерапевтическое воздействие, механотерапию, активацию режима и др. Программа реабилитации на этом этапе должна обеспечить занятость пациента в течение дня, предусматривать проведение культурных мероприятий, игр, направленных на активное участие пациента в процессе реабилитации.

Четвертый этап включает проведение МСЭ с освидетельствованием пациентов в МРЭК.

Пятый этап — этап реабилитации инвалида предназначен для реализации ИПР инвалида, предусматривает использование всех аспектов реабилитации: медицинской, социальной (бытовой) и профессиональной, гарантированных «Законом о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь».

Медицинская реабилитация инвалидов включает весь арсенал методов и средств, используемых на втором и третьем этапах реабилитации.

Важное место в процессе реабилитации занимает медико - профессиональная реабилитация, которая проводится и пациентам, и инвалидам, у которых в результате ЧМТ возникли значительные затруднения в профессиональной деятельности в виде ее утраты или снижения.

На этапе медико-профессиональной реабилитации проводятся:

• экспертиза профессиональной пригодности;

• профессиональный подбор и профориентация;

• адаптация к выбранной профессии;

• лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством тренировки, механотерапии, трудотерапии.

Следует отметить, что в каждом конкретном случае вопрос о профессиональной пригодности пациента или инвалида решается индивидуально, в зависимости от имеющихся нарушений функции и характера выполняемой работы.

Разработанная система реабилитации пациентов и инвалидов, получивших ЧМТ, включает все аспекты реабилитации (медицинской, социально-бытовой и профессиональной) и позволяет реализовать основные ее принципы: раннее начало, непрерывность и длительность, этапность, комплексность, активное участие пациента.

Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН:

1. Сотрясение головного мозга:

• с минимальными общемозговыми проявлениями: лечение в стационаре –– 7–8 дней, амбулаторное лечение –– 7–12 дней, после стационара –– 3–5 дней, общие сроки ВН –– 7–12 дней, трудоустройство по ВКК на 2 недели;

• с более выраженными общемозговыми проявлениями: лечение в стационаре –– 8–10 дней, амбулаторное лечение –– 12–14 дней, после стационара –– 7–10 дней, общие сроки ВН –– 12–18 дней, трудоустройство по ВКК на 1–3 мес.

2. Ушиб головного мозга (экстренная госпитализация):

• легкой степени: лечение в стационаре –– 14–20 дней, после стационара –– 8–12 дней, общие сроки ВН –– 18–24 дней, трудоустройство по ВКК на 3 мес. при неблагоприятных условиях труда;

• средней тяжести: лечение в стационаре –– 14–20 дней, после стационара –– 30–35 дней, общие сроки ВН –– 1,5–2 мес., показания и сроки направления на МРЭК при наличии стойких очаговых симптомов после их стабилизации (через 2–3 мес. от момента травмы) при утрате профпригодности и невозможности рационального трудоустройства, при неполном восстановлении очаговых симптомов продление ВН до их стабилизации;

• тяжелой степени: лечение в стационаре –– 21–35 дней, после стационара –– 30–45 дней, общие сроки ВН –– 2–3 мес., показания и сроки направления на МРЭК при стойких выраженных дефицитарных симптомах — через 2–2,5 мес. от начала травмы, при явной благоприятной динамике и возможности возврата к труду ВН может продлеваться свыше 3–4 мес.