Циротичний туберкульоз легень

Циротичний туберкульоз легень характеризується значним розростанням рубцевої тканини, серед якої зберігаються активні туберкульозні вогнища, що зумовлюють періодичні загострення та можливе мізерне бактеріовиділення. Циротичний тубер­кульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносять процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево - серцевої недостатності. Циротичний туберкульоз посідає провідне місце серед хворих з ХТБ.

Патогенез. Цироз (cirrosis; грец. kirrhos - лимонно-жовтий + osis) - розростання сполучної тканини в паренхіматозному органі, яке викликає перебудову його структу­ри, ущільнення і деформацію. Формування цирозу зумовлено порушенням регуляції росту сполучної тканини, стимуляцією утворення колагену.

Бронхогенний цироз - виникає після перенесеного туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ускладненого ателектазом. Через місяць і більше в ділянці, що спалася, розвиваються циротичні зміни.

Пневмогенний цироз — розвивається внаслідок:

а) інфільтративного туберкульозу (лобіту) - відбувається проростання сполучної тканини у

зону специфічних змін;

б) хронічного дисемінованого туберкульозу - сполучна тканина розростається у вогнищах і

судинах в обох легенях;

в) фіброзно-кавернозного туберкульозу.

Плеврогенний цироз - причиною такого цирозу є патологічний процес у плеврі, наприклад, гнійний плеврит, коли сполучна тканина вростає з плеври в легеню. Повітряність легень при цьому зберігається, але плевра стає ригідною, а рухомість легень під час дихання різко обмежується.

Патоморфологія. Циротичний туберкульоз легень, насамперед, характеризується розвитком сполучної тканини. Бронхи деформовані, структура їх порушена, що зумовлює розвиток бронхоектазів. Судини звужені, наявні множинні артеріо-венозні анастомози. Легеня при циротичному туберкульозі зменшена в об'ємі, деформована, ущільнена.

За ступенем розвитку сполучної тканини розрізняють склероз, фіброз і цироз.

Склероз (пневмосклероз) легень характеризується дифузним розвитком ніжної рубцевої тканини, але при цьому їх повітряність збережена. Рубцева тканина розрос­тається між альвеолами, внаслідок чого порушується еластичність легеневої тканини і тому часто розвивається емфізема легень.

Фіброз легень характеризується розвитком грубоволокнистої сполучної тканини на обмеженій ділянці легені. Повітряність ураженої ділянки зберігається частково.

Цироз легень характеризується найінтенсивнішим розвитком сполучної тканини, внаслідок чого легеня стає безповітряною

Клініка. Циротичний туберкульоз може мати тривалий перебіг з нерізко вираженими симптомами. Найчастіше хворих турбує швидка втома, кашель з виділенням мокротиння, задишка, екстрасистолія, що свідчить про розвиток легенево-серцевої недостатності. Бактеріовиділення для цирозу легень не характерне. Наявність бронхоектазів (виникають внаслідок порушення структури бронхів) сприяє приєднанню вторин­ної інфекції. Тому періоди загострення процесу можуть бути зумовлені активізацією як специфічної, так і неспецифічної інфекції.

В результаті зморщування легені у хворих спостерігається западання грудної стінки. Тому на боці цирозу під час огляду відмічається відставання грудної клітки в акті дихання. Серцевий поштовх зміщується, а іноді у II міжребер'ї видно пульсацію легеневої артерії. Над циротично зміненою легенею голосове тремтіння посилене, перкуторно виявляється тупість, аускультативно - звучні рубцеві хрипи, які мають характерний скрипучий відтінок і вислуховуються на фоні бронхіального дихання.

Рентгенологічною ознакою цирозу легень є зміщення органів середостіння в уражений бік ("виделковий симптом"), описаний Г.Р.Рубінштейном, інтенсивне негомогенне затемнення і звуження легеневого поля, тяжистість від кореня легені до діафрагми (симптом "плакучої верби"). Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Цироз легень відносять до залишкових змін після клінічного видужання.

Рис.15. Схема зображення циротичного туберкульозу верхньої долі правої легені.

Лікування хворих на цироз легень залежно від розповсюдженості, клінічного перебігу, попереднього лікування зводиться до призначення антимікобактеріальної терапії згідно категорій клінічного та диспансерного обліку, а також неспецифічної терапії, спрямованої на нормалізацію функції серця і зменшення кашлю, болю, задишки. Якщо циротичний туберкульоз односторонній і дозволяє загальний стан хворого, показана пневмонектомія. Іноді можна обмежитись лобектомією. У випадках двостороннього цирозу показана часткова резекція легень. Хворі, яким не можна рекомендувати хірургічне лікування, мають періодично оздоровлюватись у санаторіях, постійно перебувати на свіжому повітрі, тренувати серцево-судинну систему дозованими фізичними вправами. Навесні та восени проводять профілактичні курси антибактеріального лікування.

Диференціальна діагностика.

За клінічними і рентгенологічними ознаками циротичний туберкульоз легень необхідно відрізняти від:

• метапневмонічного пневмосклерозу, пневмоцирозу;

• силікозу і силікотуберкульозу, інших пневмоконіозів;

• саркоїдозу органів дихання ІІІ стадії;

• фіброзуючих альвеолітів різного генезу;

• ателектазів різного походження (при аденомі бронха, іншорідному тілі бронха тощо);

• агенезії, аплазії, гіпоплазії легені;

• прогресуючого інтерстициального фіброзу (хвороба Хаммена-Річа);

• осумкованих плевритів;

• фібротороксу після пульмонектомії.