Специфічна профілактика

Метою протитуберкульозної вакцинації є створення щеплювального імунітету на основі природної резистентності людини до туберкульозної інфекції, що виникла в процесі філогенезу.

На даний час протитуберкульозна вакцинація застосовується в більшості країн світу, як визнаний метод активної специфічної профілактики туберкульозу за допомогою вакцини BCG.

Протитуберкульозна вакцинація і ревакцинація застосовується в більшості країн світу, оскільки серед вакцинованих і ревакцинованих дітей, підлітків і дорослих захворюваність туберкульозом в 4 рази, а смертність від нього в 9 разів нижчі ніж серед невакцинованих.

Вакцинація та ревакцинація проводиться для створення протитуберкульозного імунітету у неінфікованих осіб. З цією метою використовують вакцину BCG. Дослідження багатьох вчених світу показали, що вакцинація BCG знижує захворюваність, смертність, первинне інфікування серед щеплених, а також запобігає розвитку міліарного туберку­льозу, казеозної пневмонії, туберкульозного менінгіту (BCG блокує гематогенне поши­рення МБТ в організмі).

Вакцина BCG (переклад французької абревіатури BCG) - це вакцина Кальметта і Герена (Bacille de Calmette et de Guerin); BCG було отримано вченими у 1919 році. Починаючи з 1906 року вони пересівали вірулентні штами мікобактерій бичачого виду протягом 13 років кожні 2 тижні (зроблено 230 пасажів). Було встановлено, що отрима­ний штам має виражені імуногенні властивості проти туберкульозної інфекції, але втрачає вірулентність.

Перше щеплення вакциною BCG здійснено у 1921 році новонародженій дитині у Франції. У 1925 році професор Л. А. Тарасевич привіз штам BCG (він був названий BCG-1) до Радянського Союзу, де з 1926 проводиться масова вакцинація. З 1962 року введено внутрішньошкірну вакцинацію, яку запропонував А. Валльгрен.

В да­ний час для активної специфічної профілактики застосовують суху вакцину BCG (Bacilles Calmette, Guerin), яка являє собою живі МБТ (М. bovis) вакцинного штаму BCG-1 ліофільно висушені в 1,5% розчині глютамінату натрію. Вакцина BCG нешкідлива, специфічна, алергенна, імуногенна. Вона має вигляд білої порошкоподібної маси, запаяної під вакуумом в ампулу. Одна ампула містить 1,0 мг вакцини BCG, що складає 20 доз, кожна по 0,05 мг препарату. Вакцина зберігається у спеціально призначеній кімнаті в холодильнику при температурі не вище +8°С. У цій кімнаті проводять обробку шприців, розведення і забір вакцини у шприц (індивідуаль­ний для кожної дитини).

Біологічна активність BCG пов'язана із залишковою вірулентністю, яка дозволяє шта­му прижитися в організмі людини, розмножуватися, головним чином у лімфатичній системі, викликати обмежені специфічні морфологічні зміни з наступним їх розсмокту­ванням і збереженням підвищеної резистентності тканин до туберкульозної інфекції.

Дослідженнями З. С. Земскової, І. Р. Дорожкової встановлено, що через 2 тижні після вакцинації виникає трансформація мікобактерій туберкульозу в L-форми, які здатні підтримувати імунітет протягом тривалого часу.

Первинну вакцинацію здійснюють здоровим доношеним новонародженим дітям на 3—4 день життя (проводять зранку, безпосередньо в палаті, після огляду дітей педіатром).

Вакцину вводять обов'язково внутрішньошкірно у дозі BCG 0,05 мг в 0,1 мл розчину на межі верхньої і середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча. Для отримання такої дози до ампули з вакциною безпосередньо перед використанням додають 2 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду, який переносять стерильним шприцом з довгою голкою.

При правильній техніці введення повинен утворитися інфільтрат білуватого кольору розміром 6-8мм у діаметрі, який через 15-20 хвилин зникає. На місці внутрішньошкірного введення вакцини в період новонародженності через 4-6 тижнів розвивається специфічна реакція у вигляді інфільтрату, діаметром 5-10мм з невеличким вузликом у центрі; після ревакцинації місцевої реакції на щеплення можуть з'являтися вже на пер­шому тижні. Він утворений епітеліоїдними клітинами і скупченням лімфоїдних клітин по периферії. Серед епітеліоїдних клітин іноді наявні гігантські клітини Пирогова - Лангханса. Іноді такий інфільтрат може перетворюватися у невеликий вузлик з характер­ним ціанотичним відтінком або у пустулу. Остання підсихає і розсмоктується або ут­ворюється кірочка. У деяких випадках може виникати невелика виразка (не більше 8мм у діаметрі) із серозно-гнійним виділенням, яке спонтанно загоюється. Зворотний розвиток місцевих реакцій відбувається протягом 2-4 місяців, а у частини дітей - в пізніші строки. На місці щеплення формується рубчик (мінус тканина) розміром 2-10 мм, що свідчить про наявність сформованого імунітету. Імунологічна перебудова організму під впли­вом BCG супроводжується появою позитивної проби Манту з 2 ТО ППД-Л.

Щеплення новонародженим протипоказане у таких випадках:

Абсолютні протипоказання:

• імунодефіцитні стани;

• ферментопатії;

• генералізована інфекція BCG, виявлена в інших дітей у сім'ї.

Відносні протипоказання:

• недоношеність, коли маса тіла при народженні менша 2300г;

• внутрішньоутробна інфекція;

• пологові травми з неврологічною симптоматикою;

• гострі захворювання;

• гнійно-септичні захворювання;

• гемолітична хвороба новонароджених;

• генералізовані шкірні ураження.

Якщо в сім'ї новонародженого є хворий на туберкульоз, який виділяє мікобактерії туберкульозу, то дитину потрібно ізолювати від контакту з ним на термін не менше 2 місяців після вакцинації. При відмові такого хворого від госпіталізації матір з дитиною затримують на 6-8 тижнів у пологовому будинку. Дитину, яка народилася від матері, хворої на туберкульоз, також вакцинують.

Ревакцинація здійснюється у 7 років дітям з негативною реакцією Манту з 2 ТО ППД-Л. Інтервал між проведенням проби Манту з 2 ТО ППД-Л і ревак­цинацією має бути не менше 3 днів і не більше 2 тижнів.

Після ревакцинації місцеві прищеплювальні реакції можуть з’явитися вже на першому тижні після проведеного щеплення. Процес зворотного розвитку з утворенням рубчика може закінчитися через 1,5-2 міс. Такі реакції вважаються нормальними і піддаються зворотному розвиткові без усякого лікування. Варто уникати механічного подразнення зміненої ділянки шкіри на місці щеплення під час водних процедур.

Спостереження за вакцинованими і ревакцинованими дітьми проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної мережі, які через 1,3,12 місяців після вакцинації та ревакцинації повинні перевірити вакцинальну реакцію з реєстрацією розміру і характеру місцевої реакції в облікові форми №63 №26 (для організованих дітей), №63 та форма №112 (для неорганізованих).

Проведення ревакцинації протипоказано у таких випадках:

• інфіковані діти та підлітки або туберкульоз у минулому;

• сумнівна реакція Манту з 2 ТО ППД-Л;

• ускладнення на введення вакцини при народженні;

• алергічні хвороби у стадії загострення;

• гострі захворювання з періодом реконвалесценції;

• хронічні захворювання у стадії загострення;

• злоякісні захворювання крові і новоутворення;

• імунодефіцитний стан, тривале лікування імунодепресантами.

Слід пам 'ятати, що вакцинація і ревакцинація BCG не захищає організм від інфікування і захворювання на туберкульоз. Крім того, на її введення можуть виникати ускладнення. Як правило, вони носять місцевий характер і відмічаються порівняно рідко - у 0,02% випадків.

До таких ускладнень належать: підшкірний холодний абсцес, виразка на місті вве­дення вакцини (10 мм і більше у діаметрі), лімфаденіт регіонарних лімфатичних вузлів, келоїдні рубці (10 і більше мм у діаметрі) на місці загоєної вакцинальної реакції. При всіх ускладненнях призначається загальна антимікобактеріальна терапія.

Підшкірний холодний абсцес - поява його зумовлена порушенням техніки внутрішньошкірного введення та попадання препарату під шкіру. Холодний абсцес безболіс­ний, може виникнути через 1-8 місяців після вакцинації (ревакцинації). Протягом 2-3 місяців він самостійно розсмоктується або пом'якшується з появою флюктуації, а іноді - нориці. На місці холодного абсцесу може утворитися глибока виразка. При за­гоєнні можливий зірчастий рубець.

Лікування:

1. пов'язки з гідрокортизоновою маззю;

1. відсмоктування шприцом казеозних мас і введення в ділянку холодного абсцесу 5% розчину салюзиду (доза розраховується відповідно до маси тіла дитини);

2. при утворенні виразки - присипки ізоніазидом або рифампіцином;

3. через 2-3 місяці після безрезультатного консервативного лікування холодний аб­сцес видаляють разом з капсулою.

Поверхнева виразка - може з'явитися через 3-4 тижні після вакцинації або ревак­цинації на місці введення вакцини. Виразка охоплює верхні шари власне шкіри.

Лікування: присипки або мазі з ізоніазидом.

Післявакцинальний лімфаденіт регіонарних до місця введення лімфатичних вузлів - як правило відмічається у новонароджених через 2-3 місяці після вакцинації при наявності нормальної місцевої реакції. Характерним є безсимптомний початок, збільшення лімфатичних вузлів. Клінічні ознаки залежать від фази процесу (інфільтрація, абсцедування, кальцинація). Іноді в лімфатичному вузлі може виникати розм'якшення і флюктуація з наступним утворенням нориці, через яку виділяється гній без запаху.

Лікування:

1. пункція лімфатичного вузла з вилученням його вмісту і введення 5% розчину салюзиду;

2. примочки рифампіцину - 0,45г рифампіцину розчиняють у 20% -100мл розчині димексиду;

3. видалення кальцинатів розміром 1см і більше разом з капсулою.

Келоїдні рубці на місці загоєної післявакцинної реакції - це сполучнотканинне пух­линоподібне утворення, яке виступає над поверхнею шкіри, білувато-тілесного кольо­ру, дуже щільної консистенції на дотик.

Найчастіше вони зустрічаються у ревакцинованих дівчаток препубертатного віку та підлітків з алергічною налаштованістю організму або у випадку дуже високо прове­деного щеплення (на ділянці плечового суглоба, що призводить до подразнення післявакцинального рубчика тканиною одежі). Звичайно післявакцинальні келоїди не мають тенденції до росту. Схильність до росту мають великі келоїди (завбільшки 1см), тому вони віднесені до ускладнень. Лікування: головним чином лікуванню підлягають ве­ликі келоїди.

Використовують метод їх обколювання 0,5% розчином гідрокортизонової емульсії з 0,5% розчином новокаїну. Обколювання проводять 1 раз на тиждень туберкулінови­ми голками у 5-6 місцях у самій товщі келоїду. Найефективніше лікування келоїду у фазі спокою; у разі неефективності зазначеної терапії застосовують пірогенал і лідазу з гідрокортизоном.

Діти, яким не була проведена вакцинація в перші дні життя, щеплють протягом перших двох місяців у дитячій поліклініці або іншому лікувально-профілактичному закладі без попередньої туберкулінодіагностики. Дітям старше 2-місячного віку перед вакцинацією необхідна попередня постановка проби Манту з 2 ТО ППД - Л.

Вакцинуються діти з негативною реакцією на туберкулін. Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або наявності уколочної реакції (1мм).

Розведену вакцину потрібно оберігати від дії сонячного проміння (циліндр із чорного паперу) і використовувати відразу після розведення. Невикористану вакцину знищують кип'ятінням або зануренням у дезинфікуючий розчин.

Введення препарату під шкіру неприпустиме, тому що при цьому може утворитися холодний абсцес.

Хіміопрофілактика – застосування протитуберкульозних препаратів для попередження розвитку захворювання на туберкульоз.

Хіміопрофілактика стала практично можливою з появою в 1952 р. ізоніазиду – препарату, що має високу ефективність, легко переноситься і може прийматися перорально.

В Україні хіміопрофілактику поділяють на два види: первинна – неінфікованим особам, що знаходяться в контакті з хворими на заразну форму туберкульозу, (для попередження інфікування і розвитку хвороби) і вторинна – з метою запобігання розвитку захворювання на туберкульоз вже інфікованих осіб. Вторинну хіміопрофілактику в осіб, які в минулому перенесли туберкульоз, називають ще протирецидивним лікуванням (для попередження рецидиву туберкульозу).

В період прийому протитуберкульозних препаратів інші профілактичні щеплення протипоказані на 6 міс, окрім щеплення проти дифтерії.

Первинна хіміопрофілактика проводиться неінфікованим особам з осередків ту­беркульозної інфекції. Мета - запобігання інфікуванню мікобактеріями ту­беркульозу та захворюванню на туберкульоз. Ця хіміопрофілактика застосовується:

• дітям, підліткам, дорослим здоровим особам із сімейних контактів з бактеріовиділювачем або з хворим на активну форму туберкульозу – призначають ізоніазид в розрахунку 5 мг/кг по 3 міс. 2 рази на рік або впродовж 6 місяців протягом всього періоду контакту і ще рік після його припинення, якщо хворий був з вперше діагностованим туберкульозом або 2 роки, якщо у хворого був хронічний туберкульоз;

• новонародженим, щепленим вакциною BCG, які народилися від хворих матерів, не­ своєчасно виявлених - також застосовують ізоніазид (5мг/кг) по 3 міс. 1 раз на рік протягом 2 років.

Вторинна хіміопрофілактика проводиться з метою запобігання:

1) захворюванню;

а) вперше інфікованим (діти і підлітки з віражем туберкулінових реакцій);

б) дітям і підліткам з гіперергічною реакцією Манту з 2 ТО ППД-Л;

в) інфікованим особам, які мають контакт з бактеріовиділювачем або хворим на активну форму туберкульозу.

Курси вторинної хіміопрофілактики проводяться:

а) вперше інфіковані у віці до 30 років - безперервний курс ізоніазиду протягом 2-3 міс.;

б) з гіперергічною реакцією Манту - ізоніазид призначають по 3 міс. двічі на рік;

в) інфіковані, які мають контакт - приймають ізоніазид 3 міс. 2 рази на рік протягом всього періоду контакту і ще 2 роки після його припинення.

2) рецидиву туберкульозу - у осіб, які перехворіли на туберкульоз і мають:

а) супутні несприятливі захворювання;

б) великі залишкові зміни;

в) супутні обтяжливі захворювання;

г) ВІЛ-інфіковані з гіперергічною реакцією на туберкулін.

У цих випадках вторинна хіміопрофілактика проводиться двічі на рік (2-3 міс.). Призначають ізоніазид у дозі 5 мг/кг у поєднанні з одним із препаратів (етамбутол – 20-25мг/кг; рифампіцин – 10мг/кг).

Серед осіб, які діставали ХП, кількість захворювань на туберку­льоз в 5 - 7 разів менша в порівнянні з відповідними групами людей, які її не діставали.