6. Яка невiдкладна допомога при пневмотораксi?

А. Фiбробронхоскопiя. В. Штучна вентиляцiя С. Дренаж плевральної порожнини. D. Дихальна гiмнастика. Е. Неухильний ліжковий режим.

7. Коли у хворих на туберкульоз легень частiше виникає спонтанний пневмоторакс?

А. При фiбробронхоскопiї. В. Пiд час плевральної пункцiї. С. При розривi стiнки каверни. D. При розривi субплевральних емфiзематозних пухирцiв. Е. При пневмотахометрiї.

8. Хвора 30-ти рокiв. Лікується у протитуберкульозному диспансерi з дiагнозом: ВДТБ (дата) S1-2 правої легенi (iнфiльтративний), Дестр+, МБТ+ М- К+ Резист- РезистІI0, ГIСТ0, ЛН Іст., КатI Ког№ (рік). При госпіталізації у хворої проведено дослiдження функцiї зовнiшнього дихання – виявлено зниження ЖЄЛ до 70% вiд належної величини. Пiсля 2-х мiсяцiв лiкування вiдмiчено збiльшення показника до 85%.

Про що свiдчить така динамiка ЖЄЛ?

9. Пацiєнт 30-ти рокiв. Хворiє на туберкульоз протягом 4 рокiв, два роки тому дiагностовано фiброзно-кавернозний туберкульоз легень, МБТ+. Пiвроку тому у хворого при виконаннi фiзичного навантаження з’явилась задишка, яка поступово наростала. В теперiшнiй час задишка з’являється при пiдйомi на другий поверх. Частота дихання 24 за хвилину, на пульс - 86 ударiв за хвилину. Тони серця прискоренi, ритмiчнi. Над легеневою артерiєю вислуховується акцент II тону. Печiнка при пальпації безболiсна, виступає з-пiд краю реберної дуги на 2см.

Яке ускладнення туберкульозу виникло у хворого?

10. Пацiєнт 47-ми рокiв. Хворiє на циротичний туберкульоз легень протягом 7 рокiв. Пiд час проходження курсу лiкування у хворого в аналiзi кровi було виявлено лейкоцитоз - 11,0х109/л, еозинофiлiю - 10%, пiдвищення ШОЕ - 22мм/год. Незважаючи на проведений курс лiкування, в аналiзi кровi продовжує визначатись еозинофiлiя та прискорена ШОЕ. В аналiзi сечi з’явилася протеінурiя, незначна гемптурія та циліндрурія.

Яке ускладнення розвинулось у хворого?

А. Гострий нефрит. В. Амiлоїдоз. С. Хронiчне легеневе серце. D. Туберкульоз нирок. Е. Ниркова недостатнiсть.

Еталони відповідей.

1.А; 2.В; 3.С; 4.Е; 5.А; 6.С; 7.D; 8.вiдновилась еластичнiсть легеневої тканини та збільшилась дихальна поверхня; 9.хронічне легеневе серце; 10.В.

Розділ хіі туберкульоз у поєднанні з іншими захворюваннями та станами Туберкульоз і цукровий діабет

При сполученні туберкульозу і цукрового діабету часто різко погіршується перебіг цих захворювань. Результати епідеміологічних досліджень показують, що сполучення туберкульозу і діабету навіть на даний час нерідко призводить до прогресування захворювання, що закінчується смертю хворого. Середньорічна смертність хворих на туберкульоз і діабет перевищує смертність тільки від туберкульозу в декілька разів.

Результати аналізу причин тяжкого і нерідко прогресуючого перебігу туберкульозу в хворих на цукровий діабет свідчать про те, що, крім негативного впливу діабету на перебіг туберкульозу, велике значення мають порушення режиму і помилки в лікуванні хворих з нерозпізнаним захворюванням. Негативний вплив діабету, зокрема, може бути компенсований правильним режимом і лікуванням, якщо в хворого ще не розвинулися незворотні зміни. У зв'язку з цим у програмах організації науково обґрунтованої медичної допомоги таким хворим основне місце посідають заходи, спрямовані на раннє виявлення і лікування як діабету, так і туберкульозу.

Залежно від часу виникнення туберкульозу і діабету хворі можуть бути розподілені на три групи:

1. обидва захворювання виявляють одночасно або протягом дуже короткого періоду часу з інтервалом у 1-2міс;

2. туберкульоз виявляють у хворих на діабет , який перебігає як у тяжкій, так і у легкій формах;

3. у хворих на туберкульоз діагностують цукровий діабет різного ступеня тяжкості, у тому числі так звані порушення толерантності до глюкози і "асимптомний" діабет.

Туберкульоз і цукровий діабет одночасно виявляють у 25-27% хворих зі поєднанням цих хвороб. Найчастіше поєднання захворювань діагностували одночасно при порівняно невеликій тривалості діабету - не більш 1 року. Зі збільшенням тривалості захворювання діабетом кількість таких хворих помітно зменшувалася. При великій тривалості діабету туберкульоз розвивався у хворих при наявності порушень вуглеводного обміну, тобто некомпенсованому цукровому діабеті.

Встановлено, що захворюваність на туберкульоз хворих з тяжкою, середньої тяжкості і легкою формою цукрового діабету складала 5,6, 2 і 0,9%, що перевищувало захворюваність туберкульозом приблизно в 13, 5,2 і 2 рази відповідно. Таким чином, результати проведених епідеміологічних досліджень свідчать про великий ризик розвитку туберкульозу в хворих некомпенсованим цукровим діабетом.

Виникнення туберкульозу може бути пов’язане зі свіжим зараженням (суперінфекція) або реактивацією старих туберкульозних вогнищ, що зберігаються після первинного зараження в дитинстві або в юнацькі роки. Розвиток туберкульозу в результаті свіжого зараження або суперінфекції, може бути доведено при вивченні захворюваності туберкульозом в умовах внутрішньосімейного контакту. Захворюваність на туберкульоз серед хворих на діабет у 7,1 раза вище при встановленому внутрішньосімейному контакті, ніж поза ним.

Роль старих туберкульозних вогнищ при реактивації туберкульозу доведена у хворих на цукровий діабет.

У хворих на цукровий діабет переважають здебільшого ексудативні форми туберкульозу зі схильністю до розпаду і бронхогенного обсіменіння. Туберкульозу при тяжких формах цукрового діабету властива неповноцінність репаративних процесів, у зв'язку з чим у капсулі вогнищ, у стінці каверн грануляції не трансформуються в сполучну тканину.

Туберкульозне вогнище у хворих на цукровий діабет часто локалізується в нижніх частках легень.

Обмежені форми туберкульозу легень у хворих на цукровий діабет перебігають стерто. Слабість, зниження апетиту, пітливість, субфебрильна температура, біль у боці, кашель, що з'явилися, часто розцінюються як погіршення перебігу діабету. Першими ознаками туберкульозу може бути погіршення перебігу цукрового діабету (активний туберкульоз порушує вуглеводний обмін, підвищується потреба в інсуліні).

Малосимптомний перебіг туберкульозу ускладнює його виявлення, тому у хворих на цукровий діабет часто діагностують форми легеневого туберкульозу, що перебігають зі значною інтоксикацією й клінічною картиною гострого гнійного ураження легень. Інколи малосимптомність зумовлюється різко зниженою реактивністю хворого з тяжкою формою цукрового діабету, значним виснаженням. Клінічна картина туберкульозу може бути часто стертою іншими ускладненнями цукрового діабету.

Вираженість клінічної картини туберкульозу залежить від послідовності розвитку діабету і туберкульозу. Важче перебігає туберкульоз, якщо він розвинувся перед діабетом.

У зв'язку з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, хворих на цукровий діабет в умовах диспансеризації потрібно обстежувати на туберкульоз щорічно.

Чутливість до туберкуліну у хворих на туберкульоз і цукровий діабет знижена, особливо за тяжкого перебігу останнього, а гіперергічна у випадках, якщо туберкульоз розвинувся раніше цукрового діабету.

МБТ часто стійкі до протитуберкульозних препаратів.

У випадках туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у поєднанні з цукровим діабетом вилікування значно затримується, і збільшується ймовірність ураження бронхів. Показання до бронхоскопії обмежені ускладненнями цукрового діабету – діабетичною ретинопатією, атеросклерозом судин, гіпертонічною хворобою, дистрофічними змінами серця і печінки.

Лікування

При лікуванні хворих, у яких поєднується діабет і туберкульоз, крім хіміопрепаратів, як правило, застосовують інші медикоментозні засоби патогенетичного впливу, найчастіше імуностимулятори (левамізол, нуклеїнат натрію і Т-активін) і антиоксиданти (а - токоферол, тіосульфат натрію та ін.). При легкому і середньої тяжкості протіканні діабету можна використовувати кортикостероїди за умови проведення контролю за рівнем цукру в крові і збільшенні дози антидіабетичних засобів у тих випадках, коли під впливом кортикостероїдів зростає вираженість гіперглікемії.

При уповільненій регресії туберкульозного процесу можна застосовувати різні стимулятори, переважно немедикаментозні: ультразвук, індуктотерапію, лазерну терапію, відповідно до вироблених показань щодо застосування цих методів, що доповнюють протитуберкульозну терапію.

Великим досягненням останніх років у лікуванні хворих на діабет і туберкульоз є розробка лікувальної тактики, що дозволяє в разі потреби проводити хірургічне лікування туберкульозу. Важливими методами підготовки хворих до операції стали гемосорбція і плазмофорез, що дозволяють не тільки домогтися поліпшення перебігу діабету, але також зменшити побічну дію хіміопрепаратів, усунути явища туберкульозної інтоксикації та медикаментозної сенсибілізації.